ED应从性史资料中诊断

    正常的阴茎勃起需要正常的解剖、神经、循环和激素水平作基楚。在鉴别诊断时，首先要确定病人是否在任何情况下都发生阳萎，第二要确定阳萎的主要原因是精神性还是器质性，此时性史是最有用的资料。
 
    （一）性的经历 假如患者在某些情况下能勃起而在另一情况下不能勃起，则阳萎非常可能为精神性。因此，一个阳萎患者如果用手淫、同性性活动（同性恋）、阅读色情小说时有性反应，或在其他性活动时能勃红，则可排除器质性或代谢性方面的原因。同理，如阴茎坚硬的勃起并无困难，但在企图插入阴道时即萎软，则强烈提示阳荐的原因为精神性。

     患者在睡眠初醒时有坚硬的勃起，从生理角度看，说明他的勃起能力正常。但有无这种勃起的临床意义是有限的，因某些人尽管有这种勃起，但自己往往并不知道。在另一些情况下，要注意晨起勃起发生率的改变。如一个病人晨起勃起减少或缺乏，但病前有同样情况，则无诊断意义。如病人有晨起勃起，但阳萎以来明显减少，则提示可能由器质性因素引起。若初醒时经常有坚硬的勃起，则阳萎不大可能是器质性的。

    阳萎的起病与进展情况也对诊断有帮助。典型的器质性阳萎都是逐渐起病、进展缓慢，但越来越重。相反，精神性阳萎则突然起病，有时病人能指出起病的具体日期。但有些器质性阳萎，如损伤（手术后或神经损伤）或药物所致者也可突然起病，所以在鉴别中，需要结合其他临床特点、病史仔细考虑。

    精神性阳萎的起病与某一精神创伤之间可有暂时的联系。某人可在发现他妻子另有新欢、在父母或孩子死亡或在工作上受到突然打击之后首次发现勃起困难。若病人在得病很久之后才就诊，他完全有可能遗忘了这种联系。一旦问及上述起因，他的妻子可能回想起来。虽然，精神创伤招致了最初的性反应异常，但阳萎的持续存在却与焦虑、害怕性交等有关，所以，即使原有的精神创伤已经完全消除，但性功能障碍可依然容在。

    虽然器质性阳萎多逐渐恶化，但精神性阳萎有时也可如此。例如，精神继续不断地受到挫折，自卑感越来越重，他们为了掩饰这种窘境，继续避免性生活。此时，性欲可以减退也可以不减退。同样，当性生活困难而发生抑郁时，除非给予恰当的治疗，否则功能障碍也可越来越重。

    阳萎并不是缺乏勃起的同义词。许多阳萎者勃起可以相当坚硬，但不持久；另一些人则勃起硬度减退，然而能够维持部分勃起。在分析这种变化的临床意义时必须谨慎。重大的精神刺激除引起阳萎外，还可同时促发其他疾病，后者也可能参与性功能障碍的形成。某些器质性阳萎可以是暂时性的，而不是持续性及进行性恶化，如多发性硬化症所致的阳萎即有这种时好时坏的过程。为此，需要有更可靠的鉴别诊听方法，即使病史象精神性性功能障碍的病史，也要寻找体质方面的因素。

    长期阳萎时病因可能不清，常不能明确促使勃起障碍的病因机制（单个或多个〉。估价病人当时的体质与精神状态以决定最好的治疗方案是重要的。

    体检是诊断的一种手段。全面体检在确定阳萎是否为器质性上十分重要，了解周身疾病的体征至少同泌尿生殖系的检查同样重要。为了查出可能与勃起障碍有关的细小的器质性因素，要特别注 意血管和神经方面的检查，应比一般的体检仔细。当病史中有某一体质性或代谢性的可能原因，而体检不能查出具体的证据时，这并不足以确定此阳萎即为精神性。当从病史和体检所得资料不能下结论时，必须使用更特异的试验来进行诊断。

    （二）器质性阳萎约诊断性试验

    目前，精神性阳萎一般是通过排除器质性阳萎来诊断的。选择性地应用下列方法有助于弄清器质性的病因。

    所有病史含糊的阳萎病人，在适当的饮食准备后进行口服糖耐量试验（准备包括每日至少进食碳水化合物900克共3天），以检查有无糖尿病。糖尿病是最常见的阳萎的原因。即使在没有其他提示有糖尿病的症状的人中，也发现糖耐量异常的比例增加。直到糖尿病并不一定说明它就是阳萎的原因，因糖尿病人阳萎也可属于精神性的，或其他原引起的器质性阳萎，后者需要进—步作试验以了解神经与循环方面的情况。

    阳萎伴性欲低下或与器质性性功能障碍相一致的病史者，应查血中睾丸酮浓度。在早屋7～10点取血标本，因睾丸酮水平有日间周期性的变化，在其他时间取复时含量较低，难于分析。睾丸酮含量低于正常说明存在性功能低下，根据临床情况，可作进一步诊断性试验。若无禁忌症而血睾丸酮含量又低，可试作寒丸酮替代治疗2～4个月。若治疗期间没有好转而又无其他原因可解释，则有可能此睾丸酮含量下降是精神性刺激的结果，应作一疗程的性治疗。

    阳萎人实验室检查必须要考虑经济问题。现代实验方法允许定出省钱的筛选范围，包括有助于诊断的一些生化指标。检查空腹血糖，肝功、血清电解质、脂质水平、甲状腺功能、全血细胞计数都有助于诊断。在某些性功能低下的病例，需要更专门的内分泌试验，尤其是黄体生成素、卵泡刺激素及催乳素的测定，可用来鉴别促性腺激素含量是高还是低的性腺功能低下。

    若一个阳萎病人正在使用一种能使他性功能障碍的药物，则应停用。必要时改用另一种不影响其勃起反应的治疗，试用1～2个月以观察性功能是否可能改善。因为性功能障碍可有多个致病因素，所以治疗中也要避免潜在的有害药物。

    诊断阳萎最有前途的技术之—是在睡眠时生理性地监测勃起的形式。正常人在睡眠周期中有周期性的反射性勃起。因此，测定夜间阴茎的胀大（NPT）可提供很有价值的材料。器质性阳萎者睡眠时勃起减弱或消失，而精神性阳萎则勃起正常。据推测在睡眠状态时消除了焦虑、内心矛盾或其他可影响清醒时勃起的精神因素，可使正常机体的反射通路恢复，因而可测出阴茎胀大。Karacan及其同事在睡眠实验研究室里做了大量的研究，他们同时测定了睡眠时的脑电图及阴茎周径的变化，分析了有及没有明显疾病的各组男子之NPT情况。

    根据这些研究，他们又设计了一种简便的仪器，测量睡眠时阴茎周径的变化可不在专门的睡眠研究室进行。虽然还需要进一步作系统的研究，以确定用该仪器所得资料能否与在睡眠研究室里所得到的更完整的资料相比，但这仍然不失为一种更经济的辅助诊断的筛选方法，有很大的潜力。不管用哪种方法，还需要搞清抑郁病人用此测量其正确性如何（因抑郁干扰正常的睡眠形式），及药物对睡眠时阴茎勃起有无影响等问题。

    尽管在多数情况下NPT监测能区分器质性与精神性阳萎，但不能区分器质性阳萎的各种类型。如为器质性，则必须作进—步检查以确定导致阳萎的确切机制，这对治疗有重要价值。动脉造影、阴茎脉搏及血压测量可以了解血管情况，膀胱压力描记或直接的神经生理学试验有助于检查神经性因素。

    主要由器质性原因所致的阳萎，有的病例，通过解释，或通过抑郁、自尊心及交往方式的改善，或经过针对社会心理健康方面的心理治疗而取得效果。当体质或代谢方面的情况不允许性交时，必须向他们指出，并提出另外其他方式的快活动建议。有的病例可考虑植入人工阴茎达到性交的目的。