景岳全書-卷之七須集傷寒典上

經義一
水熱穴論帝曰: 人傷於寒而傳為熱, 何也? 岐伯曰: 夫寒盛則生熱也。 [內經]傷寒諸義並諸治法之未備者, 俱補載瘟疫門, 所當參閱。

傷寒總名二
黃帝曰: 今夫熱病者, 皆傷寒之類也。 又曰: 凡病傷寒而成溫者, 先夏至日為病溫, 後夏至日為病暑。 此皆[內經]之明言也。 故凡病溫病熱而因於外感者, 皆本於寒, 即今醫家皆謂之為傷寒, 理宜然也。 近或有以溫病熱病謂非真傷寒者, 在未達其義耳。

初診傷寒法三
凡初診傷寒者, 以其寒從外入, 傷於表也。 寒邪自外而入, 必由淺漸深, 故先自皮毛, 次入經絡, 又次入筋骨, 而後及於臟腑, 則病日甚矣。 故凡病傷寒者, 初必發熱, 憎寒無汗, 以邪閉皮毛, 病在衛也。 漸至筋脈拘急, 頭背骨節疼痛, 以邪入經絡, 病在營也。 夫人之衛行脈外, 營行脈中, 今以寒邪居之, 則血氣混淆, 經絡壅滯, 故外證若此, 此即所謂傷寒證也。 自此而漸至嘔吐, 不食, 脹滿等證, 則由外入內, 由經入腑, 皆可因證而察其表裏矣。 若或肌表無熱, 亦不憎寒, 身無疼痛, 脈不緊數者, 此其邪不在表, 病必屬裏。 凡察傷寒, 此其法也。

論脈四
傷寒之邪, 實無定體, 或入陽經氣分, 則太陽為首, 或入陰經精分, 則少陰為先。 其脈以浮緊而有力無力, 可知表之虛實; 沉緊而有力無力, 可知裏之虛實; 中而有力無力, 可知陰陽之凶吉。 診之之法, 當問證以知其外, 察脈以知其內, 先病為本, 後病為標。 能參合脈證, 而知緩急先後者, 乃為上工。

診法曰: 浮脈為在表。 故凡脈見浮緊而數者, 即表邪也。 再加以頭項痛, 腰脊強等證, 此即太陽經病, 當求本經輕重而解散之。

脈見洪長有力, 而外兼陽明證者, 即陽明在經之邪也, 宜求本經之寒熱以散之。

脈見弦數, 而兼少陽之證者, 即少陽經半表半裏之病, 宜和解而散之。

沉脈為在裏, 病屬三陰, 詳具後六經證辨中。 但沉數有力, 是即熱邪傳裏也, 若表證深入, 而內見大滿大實, 陽邪熱結等證, 治當從下也。

沉緊無力, 而外無大熱, 內無煩渴等病, 此陰證也。 若或畏寒厥冷, 及嘔吐, 腹痛, 瀉痢者, 此即陰寒直中, 治宜溫中也。

脈大者為病進, 大因邪氣勝, 病日甚也。 脈漸緩者為邪退, 緩則胃氣至, 病將愈也。 此以大為病進, 固其然也, 然亦有宜大不宜大者, 又當詳辨。 如脈體本大, 再加洪數, 此則病進之脈, 不可當也。 如脈體本小, 因服藥後而漸見滑大有力者, 此自陰轉陽, 必將汗解, 乃為吉兆。 蓋脈至不鼓者, 由氣虛而然, 無陽豈能作汗也。 後論汗條中有按, 當並閱之。

仲景[傷寒論]曰: 脈有陰陽者, 何謂也? 曰: 凡脈浮大數動滑, 皆陽也; 沉澀弱弦微, 皆陰也。 諸脈浮數, 而發熱惡寒, 身痛不欲飲食者, 傷寒也。 若灑淅惡寒, 飲食如常, 而痛偏一處者, 必血氣壅遏不通, 成癰膿也。 寸口脈浮為在表, 沉為在裏, 數為在腑, 遲為在臟。 寸關尺三部, 浮沉, 大小, 遲數同等, 雖有寒熱不解者, 此脈陰陽為和平, 雖劇必愈。 其脈浮而汗出如流珠者, 陽氣衰也。 脈瞥瞥如羹上珠者, 陽氣微也。 脈縈縈如蜘蛛絲者, 陽氣衰也。 脈綿綿如瀉漆之絕者, 亡其血也。 其脈沉者, 榮氣微也。 若脈浮大者, 氣實血虛也。 脈微緩者, 為欲愈也。 陽脈浮, 陰脈弱者, 為血虛, 血虛則筋急也。 脈微弱而惡寒者, 此陰陽俱虛, 不可更發汗, 更吐, 更下也。 陰證無脈, 溫之而脈微續者生, 暴出者死。 陰病見陽脈者生, 陽病見陰脈者死。
[論]曰: 寸脈微, 名曰陽不足, 陰氣上入於陽中, 則灑淅惡寒也。 尺脈微, 名曰陰不足, 陽氣下陷入陰中, 則發熱也。 寸口脈微而澀, 微者衛氣不行, 澀者榮氣不足。 衛氣衰, 面色黃, 榮氣不足, 面色青。 榮為根, 衛為葉, 榮衛俱微, 則根葉枯槁, 而寒慄, 欬逆, 唾腥, 吐涎沫也。

[論]曰: 緊脈從何而來? 曰: 假令亡汗若吐, 以肺裏寒, 故令脈緊也。 假令欬者, 坐飲冷水, 故令脈緊也。 假令下利, 以胃中虛冷, 故令脈緊也。 按此言緊者, 即弦搏不軟之謂, 蓋單言其緊, 而無滑數之意, 乃陽明胃氣受傷之脈, 故主為陰寒之證。 若緊而兼數, 則必以外邪所致。

愚按: 浮為在表, 沉為在裏, 此古今相傳之法也。 然沉脈亦有表證, 此陰實陽虛, 寒勝者然也。 浮脈亦有裏證, 此陽實陰虛, 水虧者然也。 故凡欲察表邪者, 不宜單據浮沉, 只當以緊數與否為辨, 方為的確。 蓋寒邪在表, 脈皆緊數, 緊數甚者邪亦甚, 緊數微者邪亦微, 緊數浮洪有力者, 邪在陽分, 即陽證也, 緊數浮沉無力者, 邪在陰分, 即陰證也。 以緊數之脈而兼見表證者, 其為外感無疑, 即當治從解散。 然內傷之脈, 亦有緊數者, 但內傷之緊, 其來有漸, 外感之緊, 發於陡然, 以此辨之, 最為切當。 其有似緊非緊, 但較之平昔, 稍見滑疾而不甚者, 亦有外感之證, 此其邪之輕者, 或以初感而未甚者, 亦多見此脈, 是又不可不兼證而察之也。 若其和緩而全無緊疾之意, 則脈雖浮大, 自非外邪之證。

按陶節菴曰: 夫脈浮當汗, 脈沉當下, 固其宜也。 然其脈雖浮, 亦有可下者, 謂邪熱入腑, 大便難也, 設使大便不難, 豈敢下乎? 其脈雖沉, 亦有可汗者, 謂少陰病, 身有熱也, 設使身不發熱, 豈敢汗乎? 若此之說, 可見沉有表, 而浮亦有裏也。

風寒辨五

凡病傷寒者, 本由寒氣所傷, 而風即寒之帥也。 第以風寒分氣令, 則風主春而東,

寒主冬而北; 以風寒分微甚, 則風屬陽而淺, 寒屬陰而深。 然風送寒來, 寒隨風入, 透骨侵肌, 本為同氣, 故凡寒之淺者, 即為傷風, 風之深者, 即為傷寒; 而不淺不深, 半正半邪之間者, 即為瘧疾; 其有留於經絡, 而肢體疼痛者, 則為風痺。 然則傷風也, 傷寒也, 瘧疾, 風痺也, 皆風寒之所為也。 觀[靈樞?九宮八風篇]及歲露論所載, 俱甚言虛邪賊風之為害, 口問篇言風成為寒熱, 此皆指風為寒邪也。 即如冬傷於寒者, 宜乎其為傷寒也, 若春夏秋三時之感冒, 則孰非因寒, 亦孰非因風而入之。 故仲景曰: 凡傷寒之病, 多從風寒得之, 始因表中風寒, 人裏則不消矣, 未有溫覆而當, 不消散者, 豈非風寒本為同氣乎。 [內經]曰: 謹候虛風而避之。 故聖人日避虛邪之道, 如避矢石然, 邪弗能害, 此之謂也, 此杜漸防微之道也。

傷寒三證六

夫傷寒為病, 蓋由冬令嚴寒, 以水冰地裂之時, 最多殺厲之氣, 人觸犯之而即時病者, 是為正傷寒, 此即陰寒直中之證也。 然惟流離窮困之世多有之, 若時當治平, 民安飽煖, 則直中之病少見, 此傷寒之一也。 其有冬時感寒, 不即病者, 寒毒藏於營衛之間, 至春夏時, 又遇風寒, 則邪氣應時而動, 故在春則為溫病, 在夏則為暑病。 是以辛苦之人, 春夏多溫熱病者, 皆由冬時觸寒所傷, 故隨氣傳變, 本非即病正傷寒之屬, 所當因其寒熱而隨證調治之, 此傷寒之二也。 又有時行之氣者, 如春時應煖而反寒, 夏時應熱而反涼, 秋時應涼而反熱, 冬時應寒而反溫, 此非其時而有其氣, 是以一歲之中, 長幼之病多相似者, 是即時行之病, 感冒虛風不正之氣, 隨感隨發, 凡稟弱而不慎起居多勞倦者多犯之, 此傷寒之三也。 凡此三者, 皆傷寒之屬, 第其病有不同, 治有深淺, 苟不能辨, 則必致誤人。

六經證七

太陽經病, 頭項痛, 腰脊強, 發熱惡寒, 身體痛, 無汗, 脈浮緊。 以太陽經脈由脊背連風府, 故為此證, 此三陽之表也。

陽明經病, 為身熱, 目疼, 鼻乾, 不眠, 脈洪而長。以陽明主肌肉,其脈挾鼻絡於目, 故為此證, 此三陽之裏也。

少陽經病, 為胸痛, 耳聾, 寒熱, 嘔而口苦, 咽乾目眩, 脈弦而數。 以少陽之脈循?肋, 終於耳, 故為此證。 此二陽三陰之間也。由此漸入三陰, 故為半表半裏之經。

太陰經病, 為腹滿而吐, 食不下, 嗌乾, 手足自溫, 或自利腹痛不渴, 脈沉而細。 以太陰之脈布胃中, 絡於嗌, 故為此證。

少陰經病, 為舌乾口燥, 或自利而渴, 或欲吐不吐, 或引衣踡臥, 心煩, 但欲寐, 其脈沉。 以少陰之脈貫腎絡於肺, 繫舌本, 故為此證。

厥陰經病, 為煩滿囊縮, 或氣上撞心, 心中疼熱, 消渴, 饑而不欲食, 食即吐蚘, 下之利不止, 脈沉而弦。 以厥陰之脈循陰器而絡於肝, 故為此證。

成無己曰: 熱邪自太陽傳至太陰, 則腹滿而嗌乾, 未成渴也。 傳至少陰, 則口燥舌乾而渴, 未成消也。 傳至厥陰而成消渴者, 熱甚能消水故也。 凡飲水多而小便少者, 謂之消渴。 肝居下部, 而邪居之, 則木火相犯, 所以邪上撞心。 木邪乘土, 則脾氣受傷, 所以饑不欲食, 食即吐蚘。 脾土既傷, 而復下之, 則脾氣愈虛, 所以痢不止。

正陽明腑病者, 由表而傳裏, 由經而入腑也。 邪氣既深, 故為潮熱自汗, 譫語發渴, 不惡寒, 反惡熱, 揭去衣被, 揚手擲足, 或發斑黃狂亂, 五六日不大便, 脈滑而實。 此實熱已傳於內, 乃可下之。 若其脈弱無神, 或內無痞滿實堅等證, 又不可妄行攻下。

仲景曰: 尺寸俱浮者, 太陽受病也, 當一二日發。 尺寸俱長者, 陽明受病也, 當二三日發。 尺寸俱弦者, 少陽受病也, 當三四日發。 此三陽皆受病, 未入於腑者, 可汗而已。 尺寸俱沉細者, 太陰受病也, 當四五日發。 尺寸俱沉者, 少陰受病也, 當五六日發。 尺寸俱微緩者, 厥陰受病也, 當六七日發。 此三陰俱受病, 已入於腑者, 可下而已。

成無己註曰: 三陽受邪, 為病在表, 法當汗解, 然三陽亦有便入腑者, 入腑則宜下, 故云未入於腑者, 可汗而已。 三陰受邪, 為病在裏, 於法當下, 然三陰亦有在經者, 在經則宜汗, 故云已入於腑者, 可下而已。

太陽證似少陰者, 以其發熱惡寒, 而脈反沉也。 少陰證似太陽者, 以其惡寒脈沉, 而反發熱也。 仲景曰: 太陽病, 發熱頭痛, 脈反沉, 身體疼痛, 若不瘥者, 當救其裏, 宜四逆湯。 少陰病, 始得之, 反發熱, 脈沉者, 宜麻黃附子細辛湯。

按此二證, 謂病在太陽, 其脈當浮, 而反沉者, 因正氣衰弱, 裏虛而然, 故當用四逆湯, 此裏虛不得不救也。 病在少陰, 證當無熱, 而反熱者, 因寒邪在表, 猶未傳裏, 故當用麻黃附子細辛湯, 此表邪不得不散也。 此二證者, 均屬脈沉發熱, 但其有頭疼, 故為太陽病, 無頭疼, 故為少陰病。 第在少陰而反發熱者, 以表邪浮淺, 可以汗解, 其反猶輕; 在太陽而反脈沉者, 以正氣衰微, 難施汗下, 其反為重。 由此觀之, 可見陽經有當溫裏者, 故以生附配乾薑, 補中自有散意; 陰經有當發表者, 故以熟附配麻黃, 發中亦有補焉。 此仲景求本之治, 其他從可知矣。

傳經辨八附合病併病義

傷寒傳變, 不可以日數為拘, 亦不可以次序為拘。 如[內經]言一日太陽, 二日陽明, 三日少陽之類, 蓋言傳經之大概, 非謂凡患傷寒者, 必皆如此也。 蓋寒邪中人, 本無定體, 觀陶節菴曰: 風寒之初中人也無常, 或入於陰, 或入於陽, 非但始太陽, 終厥陰也。 或自太陽始, 日傳一經, 六日至厥陰, 邪氣衰不傳而愈者, 亦有不罷再傳者, 或有間經而傳者, 或有傳至二三經而止者, 或有始終只在一經者, 或有越經而傳者, 或有自少陽, 陽明而入者, 或有初入太陽, 不作鬱熱, 便入少陰而成真陰證者。 所以凡治傷寒, 不可拘泥, 但見太陽證, 便治太陽, 但見少陰證, 便治少陰, 但見少陽, 陽明證, 便治少陽, 陽明, 此活法也。

又有合病, 併病之證。 曰合病者, 兩經或三經齊病, 不傳者為合病。 併病者, 一經先病未盡, 又過一經者, 為併病。 所以有太陽陽明合病, 有太陽少陽合病, 有陽明少陽合病, 有三陽合病。 三陽若與三陰合病, 即是兩感, 所以三陰無合併例也。 即仲景亦曰: 日數雖多, 但見表證而脈浮緊者, 猶宜汗之; 日數雖少, 但見裏證而脈沉實者, 猶宜下之, 誠為不易之論。 故不可執定日數, 謂一二日宜發表, 三四日宜和解, 五六日即宜下, 若或不知通變, 因致誤人者多矣。 故必真知其表邪未解, 則當汗之, 真知其胃邪已實, 方可下之, 真知其陰寒邪勝, 自宜溫之, 真知其邪實正虛, 客主不敵, 必須補之。 但能因機察變, 原始要終而纖悉無遺者, 方是活人高手。

仲景曰: 傷寒一日, 太陽受之, 脈若靜者為不傳; 頗欲吐, 若躁煩, 脈數急者, 為傳也。 傷寒六七日, 無大熱, 其人躁煩者, 此為陽去入陰故也。 傷寒二三日, 陽明, 少陽證不見者, 為不傳也。 傷寒三日, 三陽為盡, 三陰當受邪, 其人反能食而不嘔, 此為三陰不受邪也。

陽證陰證辨九
凡治傷寒, 須先辨陽證陰證。 若病自三陽不能解散, 而傳入三陰, 則寒鬱為熱, 因成陽證。 蓋其初病, 必發熱頭痛, 脈浮緊, 無汗, 以漸而深, 乃入陰經。 此邪自陽分傳來, 愈深則愈熱, 雖在陰經, 亦陽證也。 其脈必沉實有力, 其證必煩熱熾盛, 此當攻裏, 或清或下, 隨宜而用。 若內不有熱, 安得謂之陽證乎? 若初起本無發熱頭痛等證, 原不由陽經所傳, 而徑入陰分者, 其證或厥冷, 或嘔吐, 或腹痛瀉利, 或畏寒不渴, 或脈來沉弱無力, 此皆元陽元氣之不足, 乃為真正陰證。 經曰: 發熱惡寒發於陽, 無熱惡寒發於陰。 此以傳經不傳經而論陰陽也。 陰陽之治, 又當辨其虛實如左:

治傷寒, 凡陽證宜涼宜瀉, 陰證宜補宜溫, 此大法也。 第以經臟言陰陽, 則陰中本有陽證, 此傳經之熱邪也。 以脈證言陰陽, 則陽中最多陰證, 此似陽之虛邪也。 惟陰中之陽者易辨, 而陽中之陰者為難知耳。 如發熱狂躁, 口渴心煩, 喜冷, 飲水無度, 大便?, 小便赤, 喉痛口瘡, 聲粗氣急, 脈來滑實有力者, 此真陽證也。 其有身雖熱, 而脈來微弱無力者, 此雖外證似陽, 實非陽證。 觀陶節菴曰: 凡發熱面赤煩躁, 揭去衣被, 唇口赤裂, 言語善惡不避親疏, 虛狂假斑, 脈大者, 人皆不識, 認作陽證, 殊不知陰證不分熱與不熱, 須憑脈下藥, 至為切當。 不問脈之浮沉, 大小, 但指下無力, 重按全無, 便是陰脈, 不可與涼藥, 服之必死, 急與五積散, 通解表裏之寒, 甚者必須加薑附以溫之。 又曰: 病自陽分傳入三陰者, 俱是脈沉, 妙在指下有力無力中分, 有力者為陽, 為實為熱, 無力者為陰, 為虛為寒, 此節菴出人之見也。 然以余觀之, 大都似陽非陽之證, 不必謂其外熱, 煩躁, 微渴, 戴陽之類, 即皆為陰證也, 但見其元陽不足, 而氣虛於中, 雖有外熱, 即假熱耳, 設用清涼消耗, 則中氣愈敗, 中氣既敗, 則邪氣愈強, 其能生乎? 故凡遇此等證候, 必當先其所急。 人知所急在病, 而不知所急在命, 元氣忽去, 疾如絕絃, 呼吸變生, 挽無及矣。 治例另列後卷。

傷寒綱領, 惟陰陽為最, 此而有誤, 必致殺人。 然有純陽證, 有純陰證, 是當定見分治也。 又有陰陽相半證, 如寒之即陰勝, 熱之即陽勝, 或今日見陰, 而明日見陽者有之, 今日見陽, 而明日變陰者亦有之, 其在常人最多此證, 盤珠膠柱, 惟明哲者之能辨也。 然以陰變陽者多吉, 以陽變陰者多凶, 是又不可不察。

凡病人開目喜明, 欲見人, 多譚者屬陽; 閉目喜暗, 不欲見人, 懶言者屬陰。

[論]曰: 夫陽盛陰虛, 汗之則死, 下之則愈; 陽虛陰盛, 汗之則愈, 下之則死。 又曰: 桂枝下咽, 陽盛則斃; 承氣入胃, 陰盛以亡。 按: 此陰陽二字, 乃以寒熱為言也。 陽盛陰虛, 言內熱有餘, 而外寒不甚也。 夫邪必入腑, 然後作熱, 熱實於內, 即陽盛也, 故再用溫熱以汗之, 則死矣。 陽虛陰盛, 言寒邪有餘, 而蓄熱未深也。 夫邪中於表, 必因風寒, 寒束於外, 即陰盛也, 故妄用沉寒以下之, 則死矣。 所以陽盛者用桂枝則斃, 陰盛者用承氣則亡。

三陽陽明證十

仲景曰: 病有太陽陽明, 有正陽陽明, 有少陽陽明, 何謂也? 答曰: 太陽陽明者, 脾約是也。 正陽陽明者, 胃家實也。 少陽陽明者, 發汗, 利小便, 胃中燥煩實, 大便難是也。 問曰: 何緣得陽明病? 答曰: 太陽病發汗, 若下, 若利小便, 此亡津液, 胃中乾燥, 因轉屬陽明, 內實, 大便難, 此名陽明也。 問曰: 陽明病外證云何? 答曰: 身熱汗自出, 不惡寒反惡熱也。

按: 此三陽陽明之證, 皆自經傳腑, 胃家之實證也。 曰太陽陽明者, 邪自太陽傳入於胃, 其名脾約, 以其小便數, 大便?也。 正陽陽明者, 邪自陽明本經傳入於腑, 而邪實於胃也。 少陽陽明者, 邪自少陽傳入於胃也。 胃為腑者, 猶府庫之府, 府之為言聚也。 以胃本屬土, 為萬物所歸, 邪入於胃, 則無所復傳, 鬱而為熱, 此由耗亡津液, 胃中乾燥, 或三陽熱邪不解, 自經而腑, 熱結所成, 故邪入陽明胃腑者, 謂之實邪。 土氣為邪, 王於未申, 所以日晡潮熱者, 屬陽明也。 [論]曰: 潮熱者實也, 是為可下之證。 又曰: 潮熱者, 此外欲解也, 可攻其裏焉。 又曰: 其熱不潮, 不可與承氣。 此潮熱屬胃可知也。 然潮熱雖為可攻, 若脈浮而緊, 或小便難, 大便溏, 身熱無汗, 此熱邪未全入腑, 猶屬表證, 仍當和解。 若邪熱在表而妄攻之, 則禍不旋踵矣。 成無己曰: 胃為水穀之海, 主養四傍, 故四傍有病, 皆能傳入於胃, 入胃則更不復傳。 如太陽病傳之入胃, 則不更傳陽明; 陽明病傳之入胃, 則不更傳少陽; 少陽病傳之入胃, 則不更傳三陰也。

兩感十一

病兩感於寒者, 一日則太陽與少陰表裏俱病, 凡頭痛發熱惡寒者邪在表, 口乾而渴者邪在裏。 二日則陽明與太陰表裏俱病, 身熱目痛, 鼻乾不眠者邪在表, 腹滿不欲食者邪在裏。 三日則少陽與厥陰表裏俱病, 耳聾?痛, 寒熱而嘔者邪在表, 煩滿, 囊縮而厥, 水漿不入邪在裏。 凡兩感者, 或三日, 或六日, 營衛不行, 臟腑不通, 昏不知人, 胃氣乃盡, 故當死也。 若此兩感, 雖為危證, 然不忍坐視, 其於拯溺救焚之計所不可免, 但當細察其證, 亦自有緩急可辨。 若三陽之頭痛身熱, 耳聾?痛, 惡寒而嘔, 此在表者, 不得不解於外。 其三陰之腹滿口渴, 囊縮譫語, 此在裏者, 不得不和其中。 若其邪自外入, 而外甚於裏者, 必當以外為主治, 而兼調其內。 若其邪因虛襲, 而元氣不支者, 速宜單顧根本, 不可攻邪, 但使元陽不敗, 則強敵亦將自解, 其庶幾乎有可望也。 此證變態非常, 故不可鑿言方治。

按: 門人錢禎曰: 兩感者, 本表裏之同病, 似若皆以外感為言也, 而實有未必盡然者, 正以外內俱傷, 便是兩感。 今見有少陰先潰於內, 而太陽繼之於外者, 即縱情肆慾之兩感也。 太陰受傷於裏, 而陽明重感於表者, 即勞倦竭力, 飲食不調之兩感也。 厥陰氣逆於臟, 少陽復病於腑者, 即七情不慎, 疲筋敗血之兩感也。 人知兩感為傷寒, 而不知傷寒之兩感, 內外俱困, 病斯劇矣。 但傷有重輕, 醫有知不知, 則死生係之。 或謂兩感證之不多見者, 蓋亦見之不廣, 而義有未達耳。 其於治法, 亦在乎知其由而救其本也。 此言最切此病, 誠發人之未發, 深足指迷, 不可不錄。

表裏辨十二

陽邪在表則表熱, 陰邪在表則表寒。 陽邪在裏則裏熱, 陰邪在裏則裏寒。 邪在半表半裏之間而無定處, 則往來寒熱。 邪在表則心腹不滿, 邪在裏則心腹脹痛。 邪在表則呻吟不安, 邪在裏則躁煩悶亂。 邪在表則能食, 邪在裏則不能食。 不欲食者, 邪在於表裏之間, 未至於不能食也。 邪在表則不煩不嘔, 邪在裏則煩滿而嘔。 凡初見心煩喜嘔, 及胸膈漸生痞悶者, 邪在表方傳裏也, 不可攻下。 凡病本在表, 外證悉具, 而脈反沉微者, 以元陽不足, 不能外達也, 但當救裏, 以助陽散寒為上策。 前卷傳忠錄中有辨, 當互閱之。

寒熱辨十三
邪氣在表發熱者, 表熱裏不熱也, 宜溫散之。 邪氣在裏發熱者, 裏熱甚而達於外也, 宜清之。

陽不足, 則陰氣上入陽中而為惡寒, 陰勝則寒也, 宜溫之。 陰不足, 則陽氣陷入陰中而為發熱, 陽勝則熱也, 宜清之。

寒熱往來者, 陰陽相爭, 陰勝則寒, 陽勝則熱也。 蓋熱為陽, 寒為陰, 表為陽, 裏為陰, 邪之客於表者為寒, 邪與陽相爭則為寒慄; 邪之傳於裏者為熱, 邪與陰相爭則為熱躁; 其邪在半表半裏之間者, 外與陽爭則為寒, 內與陰爭則為熱, 或表或裏, 或出或入, 是以寒熱往來, 此半表裏之證也。 故凡寒勝者必多寒, 熱勝者必多熱, 但審其寒熱之勢, 則可知邪氣之淺深也。

經曰: 陽微則惡寒, 陰弱則發熱。

仲景曰: 發熱惡寒者, 發於陽也。 無熱惡寒者, 發於陰也。

論汗十四

仲景論曰: 寸口脈浮而緊, 浮則為風, 緊則為寒, 風則傷衛, 寒則傷榮, 榮衛俱病, 骨節煩疼, 當發其汗也。

曰: 三陽皆受病, 未入於府者, 可汗而已。 詳見前六經證中。

曰: 太陽病, 脈浮緊, 無汗發熱, 身疼痛, 八九日不解, 表證仍在者, 此當發其汗。 按此一證, 雖以太陽經為言, 然陽明, 少陽日久不解者, 亦仍當汗散, 但太陽為三陽之表, 而主通身之外證, 故特舉太陽為言也。

曰: 太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰痛, 骨節疼痛, 惡風無汗而喘者, 麻黃湯主之。

曰: 脈浮而數者, 可發汗, 宜麻黃湯主之。

曰: 太陽與陽明合病, 喘而胸滿者, 邪在表也, 不可下, 宜麻黃湯主之。

曰: 陽明病, 脈浮, 無汗而喘者, 發汗則愈, 宜麻黃湯主之

曰: 太陽病, 項背強几几, 無汗惡風者, 宜葛根湯主之。

曰: 太陽與陽明合病者, 必自下利, 葛根湯主之。

曰: 太陽中風, 脈浮緊, 發熱惡寒, 身疼痛, 不汗出而煩躁者, 大青龍湯主之。

曰: 太陽病, 發熱汗出, 惡風脈緩者, 名為中風。 太陽病, 頭痛發熱, 汗出惡風者, 桂枝湯主之。

曰: 太陽病, 外證未解, 脈浮弱者, 當以汗解, 宜桂枝湯。

曰: 陽明病, 脈遲, 汗出多, 微惡寒者, 表未解也, 可發汗, 宜桂枝湯。

曰: 病如瘧狀, 日晡所發熱者, 屬陽明也。 脈浮虛者, 當發汗, 宜桂枝湯。

曰: 太陰病, 脈浮者, 可發汗, 宜桂枝湯。

曰: 厥陰證, 有下利, 腹脹滿, 身體疼痛者, 先溫其裏, 乃攻其表, 溫裏四逆湯, 攻表桂枝湯。

曰: 下利後, 身疼痛, 清便自調者, 急當救表, 宜桂枝湯發汗。 按此以身疼痛者為表證, 故當散之。

曰: 傷寒發汗解, 半日許復煩, 脈浮數者, 可更發汗, 宜桂枝湯主之。

曰: 少陰病, 始得之, 反發熱, 脈沉者, 麻黃附子細辛湯主之。 按: 此證脈雖沉而身反熱者, 正乃陰經之表證也, 故宜用此溫散。

曰: 太陽病不解, 轉入少陽, ?下?滿, 乾嘔不能食, 往來寒熱, 脈沉緊者, 與小柴胡湯。 曰: 嘔而發熱者, 小柴胡湯主之。

曰: 陽明病, 發潮熱, 大便溏, 小便自可, 胸?滿者, 小柴胡湯主之。

曰: 陰證不得有汗, 今頭汗出, 故知非少陰也, 可與小柴胡湯。

曰: 二陽併病, 太陽初得病時, 發其汗, 汗出不徹, 因轉屬陽明, 續自微汗出, 不惡寒。 若太陽病證不罷者, 不可下, 下之為逆, 如此者可小發汗。

按: 仲景表汗之條, 縷悉尚多, 今但述其切要者, 凡二十四證, 以見其宜否之法, 而大意可得也。 第其所用汗劑, 不曰麻黃, 則曰桂枝, 此寒邪初感, 溫散之妙法也。 今後人以麻黃, 桂枝為異物而不敢用, 而復有強為之釋者, 謂此在仲景乃為隆冬直中陰寒者設耳, 而不知四時陰勝之邪, 皆最宜者也。 鳴呼, 仲景之下, 再無仲景, 可見醫中之品矣。

各經表證, 凡有汗出不徹者, 皆未足言汗。 蓋邪未盡去, 其人必身熱不退, 而仍覺躁煩, 或四體痠疼, 坐臥有不安者, 以汗出不徹故也。 何從知之? 但診其脈緊不退, 及熱時乾燥無汗者, 即其證也, 仍宜汗之。 如果汗透而熱仍不退, 或汗後身熱愈甚者, 是即所謂陰陽交, 魂魄離, 大凶之兆也。

凡汗之不徹者, 其故有三: 如邪在經絡筋骨, 而汗出皮毛者, 此邪深汗淺, 衛解而營不解, 一不徹也; 或以十分之邪, 而去五分之汗, 此邪重汗輕, 二不徹也; 或寒邪方去, 猶未清楚, 遽起露風, 而因虛復感, 此新舊相踵, 三不徹也。 凡遇此者, 當辨其詳, 而因微甚以再汗之。

凡既愈復熱者, 其故有四: 或以邪氣方散, 胃氣未清, 因而過食者, 是為食復, 此其一也; 或以表邪方解, 原不甚虛, 有過慎者, 輒加溫補, 是誤補而復, 此其二也。 若此二者, 所謂食入於陰, 長氣於陽, 以致胃氣復閉, 陽邪復聚而然, 表邪既復, 仍宜汗也。 又或有以新病方瘳, 不能調攝, 或勞傷脾陰, 因而復熱者, 是名勞復, 此其三也; 或不慎房室, 因而再感者, 是名女勞復, 此其四也。 若此二者, 所謂陰虛者陽必湊之而然, 此則或從補, 或從汗, 當因變制宜, 權其緩急, 而治分虛實也。

[論]曰: 傷寒差後, 更發熱者, 小柴胡湯主之。 脈浮者, 宜汗解之。 脈沉實者, 宜下解之。

取汗之法, 當取於自然, 不宜急暴, 但服以湯劑, 蓋令溫煖, 使得津津微汗, 稍令久之, 則手足俱周, 遍身通達, 邪無不散矣。 若一時逼之, 致使如淋如洗, 則急遽間衛氣已達, 而營氣未周, 反有不到之處, 且恐大傷元氣, 非善法也。 余嘗見有子病者, 其父母愛惜之甚, 欲其速愈, 且當溫煖之令, 覆以重被, 猶恐不足, 而以身壓其上, 子因熱極呼叫, 其父母曰: 猶未也, 須再出些方好。 及許久放起, 竟致亡陽而斃之。 是但知汗出何妨, 而不知汗之殺之, 此強發之鑑也。 又有邪本不甚, 或挾虛, 年衰感邪等證, 醫不能察, 但知表證宜解, 而發散太過; 或誤散無效, 而屢散不已, 因而即被其害者有之; 或邪氣雖去, 遂致胃氣大傷, 不能飲食, 而羸憊不振者有之, 此過汗之戒也。 凡發汗太過, 一時將致亡陽, 或身寒而慄, 或氣脫昏沉等候, 速宜煎獨參湯一兩許飲之, 或甚者以四味回陽飲速為挽回, 庶可保全, 否則恐致不救。

脈有忌汗者, 如[傷寒論]曰: 太陽病, 發熱惡寒, 熱多寒少, 脈微弱者, 此無陽也, 不可發汗。 弦為陽運, 微為陰寒, 上實下虛, 意欲得溫。 微弦為虛, 不可發汗, 發汗則寒慄, 不能自還。 傷寒四五日, 脈沉而喘滿, 沉為在裏, 不可汗。 汗亡津液, 必大便難而譫語。 少陰病, 脈微, 不可發汗, 以亡陽故也。 傷寒, 脈微而惡寒者, 此陰陽俱虛, 不可更發汗, 更吐下也。 尺脈弱而無力者, 切不可汗下。 尺中遲者, 不可發汗, 以榮氣不足, 血少故也。

景岳子曰: 按以上忌汗諸脈, 可見仲景大意, 故凡治傷寒, 但見脈息微弱, 及沉細無力者, 皆不可任意發汗。 然欲去外邪, 非汗不可, 而仲景云脈微弱者不可發汗, 夫脈弱非陽, 既不可用寒涼, 而寒邪在表, 又不可用攻下, 然則舍汗之外, 又將何法以治此表邪乎? 不知溫中即可以散寒, 而強主即可以逐寇, 此仲景之意, 豈不盡露於言表, 而明悟者當心會之矣。 且凡病外感而脈見微弱者, 其汗最不易出, 其邪最不易解, 何也? 正以元氣不能托送, 即發亦無汗, 邪不能解, 則愈發愈虛, 而危亡立至矣。 夫汗本乎血, 由乎營也, 營本乎氣, 由乎中也, 未有中氣虛而營能盛者, 未有營氣虛而汗能達者。 脈即營之外候, 脈既微弱, 元氣可知, 元氣愈虛, 邪愈不解, 所以陽證最嫌陰脈, 正為此也。 故治此者, 但遇脈息微弱, 正不勝邪等證, 必須速固根本, 以杜深入, 專助中氣, 以托外邪, 必使真元漸充, 則脈必漸盛, 自微細而至滑大, 自無力而至有神, 務令陰脈轉為陽脈, 陰證轉為陽證。 斯時也, 元氣漸充, 方是正復邪退, 將汗將解之佳兆。
故凡治表邪之法, 有宜發散者, 有宜和解者, 有宜調補營衛者。 如果邪實而無汗, 則發散為宜; 有汗而熱不除, 則和解為宜; 元氣虛而邪不能退, 則專救根本, 以待其自解自汗為宜。 此逐邪三昧, 萬全之法也。 今有庸流, 但見其外, 不見其內, 每不論證之陰陽, 脈之虛實, 但知寒涼可以退熱, 但知發散可以解表, 不知元陽一敗, 則土崩瓦解, 立見潰矣。 反掌殺人, 而終身不悟, 是真下愚不移者也。 若而人者, 亦可謂之醫乎?

證有忌汗者, 如[傷寒論]曰: 當汗者, 下之為逆; 當下者, 汗之為逆。 下利清穀, 不可攻表, 汗出必脹滿, 以重亡津液故也。 汗家不可發汗。 陽虛不得重發汗。 ?家不可發汗。 亡血家不可發汗。 淋家不可發汗, 發汗必便血。 咽喉乾燥者, 不可發汗。 咽中閉塞, 不可發汗, 發汗則吐血, 氣欲絕。 身重心悸者, 不可發汗。 瘡家雖身痛, 不可發汗, 發汗則痙。 欬而小便利, 若失小便者, 不可發汗, 汗出則四肢厥逆冷。 諸動氣不可發汗。 動氣義詳後論下。

論吐十五

仲景曰: 病人手足厥冷, 脈乍緊者, 邪結在胸中, 心中滿而煩, 饑不能食者, 病在胸中, 當吐之, 宜瓜蒂散。 病人手足厥冷, 脈乍結, 以客氣在胸中, 心下滿而煩, 飲食不能入者, 病在胸中, 當吐之。

曰: 病如桂枝證, 頭不痛, 項不強, 寸脈微浮, 胸中痞?, 氣上衝咽喉, 不得息者, 此為胸有寒也, 當吐之, 宜瓜蒂散。 少陰病, 飲食入口則吐, 心中溫溫欲吐, 復不能吐, 始得之, 手足寒, 脈弦遲者, 此胸中實, 不可下也, 當吐之。 若膈上有寒飲, 乾嘔者, 不可吐也, 急溫之, 宜四逆湯。 按: 此二節, 前節言胸有寒者, 謂寒邪也, 所以當吐; 後節言膈上有寒飲, 乾嘔者, 謂中寒也, 所以宜溫。 然則前節之言寒者, 言寒邪之實, 後節之言寒者, 言胃氣之虛, 均謂之寒, 而有虛實之異。 實者宜吐, 吐則散也; 虛而吐之, 則胃氣愈虛, 病必更甚矣。 此等要處, 最當詳察。

曰: 病胸上諸實, 胸中鬱鬱而痛, 不能食, 欲使人按之, 而反有涎唾, 下利日十餘行, 其脈反遲, 而寸脈微滑, 此可吐之, 吐之利則止。

曰: 太陽病, 吐之, 但太陽病當惡寒, 今反不惡寒, 不欲近衣者, 此為吐之內煩也。 按: 此以太陽證有不當吐而吐者, 必邪熱乘虛入胃, 故致內煩也。

宿食在上脘者, 當吐之。

凡用吐藥, 中病即止, 不必盡劑也。

寸脈弱而無力者, 切忌用吐。

論下十六
[論]曰: 三陰皆受病, 已入於府者, 可下而已。 此詳義見前六經證。
曰: 脈浮而大, 心下反?, 有熱屬藏者, 攻之, 不令發汗。 按: 此以心下?而熱在藏, 即脈雖浮大者, 病亦屬裏, 故不宜發汗, 而當攻內也。
曰: 傷寒不大便六七日, 頭痛有熱者, 與承氣湯。 按: 此以陽明內熱而為頭痛也, 故可攻之。
曰: 陽明病, 外已解而潮熱者, 可攻裏也, 手足濈然而汗出者, 此大便已?也, 大承氣湯主之。 若汗雖多, 而微發熱惡寒者, 表未解也, 其熱不潮, 未可與承氣。
曰: 陽明病, 胃中有燥屎者, 可攻之。 病人不大便五六日, 繞臍痛, 煩躁, 發作有時者, 此有燥屎也。
曰: 汗出譫語者, 以有燥屎在胃中, 此為風也, 須下之, 宜大承氣湯。
曰: 陽明病, 發熱汗多者, 熱在裏也, 急下之, 宜大承氣湯。
曰: 陽明病, 發汗不解, 腹滿痛者, 邪在裏也, 急下之, 宜大承氣湯。
曰: 病腹中滿痛者, 此為實也, 當下之。
曰: 腹滿不減, 減不足言, 當下之, 宜大承氣湯。
曰: 傷寒六七日, 結胸熱實, 脈沉而緊, 心下痛, 按之石?者, 或心下至少腹?滿而痛不可近者, 大陷胸湯主之。
曰: 陽明少陽合病, 脈滑而數者, 有宿食也, 當下之, 宜大承氣湯。 按: 此一條必須兼脈證而察之, 蓋傷寒之脈滑數者多, 若無脹痛等證, 未必即為宿食, 故不可單據滑數之脈, 便認作可攻之證。
曰: 若表已解而內不消, 非大滿, 猶生寒熱, 則病不除也。 按此一條言若非大滿, 而猶生寒熱者, 是表病猶不除也, 尚不可下。
曰: 若表已解而內不消, 大滿大實堅, 有燥屎, 自可徐下之, 雖四五日不能為禍也。 若不宜下而便攻之, 內虛熱入, 協熱遂利, 煩躁諸變, 不可勝數, 輕者困篤, 重者必死矣。 按: 此一條言外無表證, 內有堅滿, 然後可下, 正以見下不宜輕, 輕下者, 為禍不小也。
曰: 太陽病, 熱結膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈。 若表未解者, 不可攻, 當先解表。 表已解, 但少腹急結者, 乃可攻之, 宜桃仁承氣湯。

凡傷寒當下者, 不宜用丸藥, 以丸藥不能滌蕩熱邪, 而但能損正氣也。 又凡治傷寒熱邪傳裏者, 服下藥後, 仍用鹽炒麩皮一升許, 將絹包於病人腹上, 款款熨之, 使藥氣得熱則行, 大便必易通也。

脈有忌下者, 如[傷寒論]曰: 傷寒脈微而惡寒者, 此陰陽俱虛, 不可更發汗, 更吐, 更下也。 寸口脈浮大, 而醫反下之, 此為大逆。 關脈弱, 胃氣虛有熱, 不可大攻之, 熱去則寒起。 尺脈澀弱無力者, 不可下。 大便?者當下之, 設脈遲緩者不可下, 裏氣不實也。 脈虛細者不可下。 脈浮者不可下。 脈濡而弱, 弱反在關, 濡反在巔, 弦反在上, 微反在下。 弦為陽運, 微為陰寒, 上實下虛, 意欲得溫。 微弦為虛, 虛者不宜下也。 脈浮而大, 浮為氣實, 大為血虛, 血虛為無陰, 孤陽獨下陰部者, 醫以為熱, 而復用毒藥攻其胃, 此為重虛, 客陽去有期, 必下如污泥而死。 脈濡而緊, 濡則陽氣微, 緊則榮中寒。 陽微衛中風, 發熱而惡寒, 榮緊胃氣冷, 微嘔心內煩。 醫謂有大熱, 解肌而發汗, 亡陽虛煩躁, 心下苦痞堅, 表裏俱虛竭, 卒起而頭眩, 客熱在皮膚, 悵怏不得眠。 不知胃氣冷, 緊寒在關元, 當溫反下之, 安可復追還。 脈久數者, 非外邪也, 不可下之。 脈細數者, 非實邪也, 不可下。 結胸證, 其脈浮大者, 邪未入府也, 不可下, 下之則死。 大扺傷寒最宜慎下, 若脈息無力, 及表證未罷者, 不可亂投湯劑, 下之為逆。

證有忌下者, 如太陽病外證未解, 不可下, 下之為逆。 太陽與陽明合病, 喘而胸滿者, 邪在表也, 不可下。 陽明病, 若微發熱惡寒者, 表未解也, 不可下。 陽明病, 潮熱, 大便初?後溏者, 不可攻。 陽明病, 腹微滿, 初頭?, 後必溏者, 非實熱也, 不可攻之。 陽明病, 其熱不潮者, 未可與承氣湯。 陽明病, 雖有潮熱, 而大便不?者, 不可與承氣湯。 不轉失氣者, 其內不堅, 慎不可攻也。 陽明病, 心下?滿者, 不可攻, 攻之利遂不止者死。 ?在心下者, 其邪在胸膈, 猶未入腑也, 故不可攻。 臟結無陽證, 不往來寒熱, 其人反靜, 舌上苔滑者, 不可攻也。

病欲吐者, 不可下。 嘔多, 雖有陽明證, 不可攻之。 此嘔多者, 病在上焦, 病在上而攻其下, 取敗之道也。 陽明病, 若汗多, 微發熱惡寒者, 外未解也, 其熱不潮, 未可與承氣湯。 濕家下之, 額上汗出, 微喘, 小便不利者死, 下利不止亦死。 陽明病, 不能食, 攻其熱必噦, 所以然者, 胃中虛冷故也。 以其人本虛, 故攻其熱必噦。 陰強無陽者, 雖其大便堅?, 亦不可下, 下之則清穀腹滿。 陰陽俱虛, 惡水者, 若下之, 則裏冷, 不嗜食, 大便完穀出。 陽微者不可下, 下之則心下痞?。 惡寒者, 不可下。 小便清利者, 火不盛也, 不可下。 諸四逆厥者, 不可下。 咽中閉塞者不可下。 發汗多, 亡陽譫語者不可下。 諸虛者不可下, 下之則陽虛而生寒。 仲景曰: 極寒反汗出, 身必冷如冰, 其有眼睛不慧, 語言不休, 口雖欲言, 舌不得前者皆死。 陰虛水虧, 虛煩虛躁者不可下, 重亡其陰, 萬無生理矣。

看目十七
夫治傷寒須觀兩目, 或赤或黃, 赤者為陽證, 若兼六脈洪大有力, 或躁而渴者, 其熱必甚, 輕則三黃石膏湯, 重則大承氣之類主之。

凡目色清白, 而無昏冒閃爍之意者, 多非火證, 不可輕用寒涼。

眼眵多結者, 必因有火。 蓋凡有火之候, 目必多液, 液乾而凝, 所以為眵, 即如肺熱甚則鼻涕出, 是亦目液之類也。

目睛上視者, 謂之戴眼, 此屬足太陽經之證。 蓋太陽為目之上網, 而與少陰為表裏, 少陰之腎氣大虧, 則太陽之陰虛血少, 故其筋脈燥急, 牽引而上。 若直視不轉者, 尤為凶候。 欲治此者, 速當以培陰養血為主。 今人不知, 皆云為風, 若用風藥, 則陰愈虛, 血愈燥矣, 其有不顛覆者, 未之有也。

舌色辨十八

舌為心之官, 本紅而澤, 凡傷寒三四日已後, 舌上有胎, 必自潤而燥, 自滑而澀, 由白而黃, 由黃而黑, 甚至焦乾, 或生芒刺, 是皆邪熱內傳, 由淺入深之證也。 故凡邪氣在表, 舌則無胎, 及其傳裏, 則津液乾燥而舌胎生矣。 若邪猶未深, 其在半表半裏之間, 或邪氣客於胸中者, 其胎不黑不澀, 止宜小柴胡之屬以和之。 若陽邪傳裏, 胃中有熱, 則舌胎不滑而澀, 宜梔子豉湯之屬以清之。 若煩躁, 欲飲水數升者, 白虎加人參湯之類主之。 大都舌上黃胎而焦澀者, 胃腑者邪熱也, 或清之, 或微下之。 [金匱要略]曰: 舌黃未下者, 下之黃自去, 然必大便燥實, 脈沉有力而大渴者, 方可下之。 若微渴而脈不實, 便不堅, 胎不乾燥芒刺者, 不可下也。 其有舌上黑胎而生芒刺者, 則熱更深矣, 宜涼膈散, 承氣湯, 大柴胡之屬, 酌宜下之。 若胎色雖黑滑而不澀者, 便非實邪, 亦非火證, 非惟不可下, 且不可清也。 此辨舌之概, 雖云若此, 然猶有不可概論者, 仍宜詳察如左。

按: 傷寒諸書皆云: 心為君主之官, 開竅於舌。 心主火, 腎主水, 黑為水色, 而見於心部, 是為鬼賊相刑, 故知必死。 此雖據理之談, 然實有未然者。 夫五行相制, 難免無剋, 此其所以為病, 豈因剋為病, 便為必死? 第當察其根本何如也。 如黑色連地, 而灰黯無神, 此其本原已敗, 死無疑矣。 若舌心焦黑, 而質地紅活, 未必皆為死證。 陽實者清其胃火, 火退自愈, 何慮之有。 其有元氣大損, 而陰邪獨見者, 其色亦黃黑, 真水涸竭者, 其舌亦乾焦, 此腎中水火俱虧, 原非實熱之證。 欲辨此者, 但察其形氣脈色, 自有虛實可辨, 而從補從清, 反如冰炭矣。 故凡以焦黑乾澀者, 尚有非實非火之證。 再若青黑少神而潤滑不燥者, 則無非水乘火位, 虛寒證也。 若認此為火, 而苦寒一投, 則餘燼隨滅矣。 故凡見此者, 但當詳求脈證, 以虛實為主, 不可因其焦黑, 而執言清火也。 傷寒固爾, 諸證亦然。

新按: 余在燕都, 嘗治一王生, 患陰虛傷寒, 年出三旬, 而舌黑之甚, 其芒刺乾裂, 焦黑如炭, 身熱便結, 大渴喜冷, 而脈則無力, 神則昏沉。 群醫謂陽證陰脈, 必死無疑。 余察其形氣未脫, 遂以甘溫壯水等藥, 大劑進之, 以救其本, 仍間用涼水以滋其標。 蓋水為天一之精, 涼能解熱, 甘可助陰, 非若苦寒傷氣者之比, 故於津液乾燥, 陰虛便結, 而熱渴火盛之證, 亦所不忌。 由是水藥並進, 前後凡用人參, 熟地輩各一, 二斤, 附子, 肉桂各數兩, 冷水亦一, 二斗, 然後諸證漸退, 飲食漸進, 神氣俱復矣。 但察其舌黑, 則分毫不減, 余甚疑之, 莫得其解。 再後數日, 忽舌上脫一黑殼, 而內則新肉燦然, 始知其膚腠焦枯, 死而復活, 使非大為滋補, 安望再生。 若此一證, 特舉其甚者紀之, 此外, 凡舌黑用補而得以保全者, 蓋不可枚舉矣。 所以凡診傷寒者, 當以舌色辨表裏, 以舌色辨寒熱, 皆不可不知也。 若以舌色辨虛實, 則不能無誤, 蓋實固能黑, 以火盛而焦也, 虛亦能黑, 以水虧而枯也。 若以舌黃, 舌黑, 悉認為實熱, 則陰虛之證, 萬無一生矣。

古按: [金鏡錄]曰: 舌見全黑色, 水剋火明矣, 患此者百無一治, 治者審之。 薛立齋曰: 余在留都時, 地官主事鄭汝東妹婿患傷寒得此舌, 院內醫士曾禧曰: 當用附子理中湯, 人咸驚駭而止。 及其困甚治棺, 曾與其鄰復往視之, 謂用前藥猶有生意。 其家既待以死, 拚而從之, 數劑而愈。 大抵舌黑之證, 有火極似水者, 即杜學士所謂薪為黑炭之意也, 宜涼膈散之類以瀉其陽; 有水來剋火者, 即曾醫士所療者是也, 宜理中湯以消陰翳。 又須以老生薑切平, 擦其舌, 色稍退者可治, 堅不退者不可治。

又按: 弘治辛酉, 金臺姜夢輝患傷寒, 亦得此舌, 手足厥冷, 呃逆不止, 眾醫猶作火治, 幾致危殆, 判院吳仁齋用附子理中湯而愈。 夫醫之為道, 有是病必用是藥, 附子療寒, 其效可數, 奈何世皆以為必不可用之藥, 寧視人之死而不救, 不亦哀哉! 凡用藥得宜, 效應不異, 不可便謂為百無一治而棄之也。

飲水十九

凡傷寒飲水, 因內水消竭, 欲得外水自救, 若大渴欲飲一升, 止可與一碗, 常令不足, 不可太過。 若恣飲過量, 使水停心下, 則為水結胸, 留於胃則為噎, 為噦, 溢於皮膚則為腫, 蓄於下焦則為癃, 滲於腸間則為利下, 皆飲水太多之過也。 又不可不與, 又不可強與, 故曰: 若還不與非其治, 強飲須教別病生也。

凡陽明病口燥, 但欲嗽水而不欲嚥者, 以熱在經, 而裏無熱也, 必將為?, 不可與涼藥。

按: 飲水一證, 本以內熱極而陽毒甚者最其相宜, 若似乎止宜實邪, 不宜於虛邪也, 而不知虛證亦有不同。 如陽虛無火者, 其不宜水無待言也, 其有陰虛火盛者, 元氣既弱, 精血又枯, 多見舌裂唇焦, 大渴喜冷, 三焦如焚, 二便閉結等證, 使非藉天一之精, 何以濟然眉之急? 故先宜以冰水解其標, 而繼以甘溫培其本, 水藥兼進, 無不可也。 其有內真寒, 外假熱, 陰盛格陽等證, 察其元氣, 則非用甘溫必不足以挽回, 察其喉舌, 則些微辛熱又不可以近口。 有如是者, 則但將甘溫大補之劑, 或單用人參煎成湯液, 用水浸極冷而飲之, 此以假冷之味, 解上焦之假熱, 而真溫之性, 復下焦之真陽, 是非用水而實亦用水之意, 余用此活人多矣, 誠妙之甚者也。 惟是假熱之證, 則證雖熱而脈則微, 口雖渴而便則不閉者, 此而欲水, 必不可與, 若誤犯之, 則其敗泄元陽, 為害不小, 有不可不慎也。

三陽陰證辨二十

足太陽膀胱經病, 凡發熱頭痛, 腰脊強, 肩背痛, 脈浮緊者, 是皆太陽證也。 若肩背畏寒, 惡心欲嘔, 或眼目無神, 不欲見人, 喜暗畏明, 眼眶酸澀, 或喜向壁臥, 或戴眼上視, 或頭傾身痛, 甚或顏色清白, 隱見青黑, 或丹田無力, 息短聲微, 氣促而喘, 或咽中閉塞, 或角弓發痙, 或小水清白, 或失小便, 或小便短赤而內不喜冷, 凡脈見浮空無力, 或沉緊細弱者, 皆太陽合少陰之陰證也。 足陽明胃經之病, 凡發熱, 頭目痛, 不得眠, 脈長而數者, 本皆陽明證也。 若面鼻惡寒, 面色青白, 或鼻尖冷, 口氣不熱, 或唇口青白微黑, 或氣短聲微, 鼻息不長, 懶於言語, 或戴陽面赤, 昏沉困倦多眠, 或煩躁, 面赤身熱, 虛狂假斑, 脈反微細無力, 或身雖發熱, 反欲得衣, 或口渴不欲飲水, 井水漿不入, 或惡寒寒慄, 惡心嘔逆, 或肉?心悸, 或動氣見於胸腹, 或四肢無力, 身重懶於舉動, 或手足自冷, 肌肉之間以手按之, 殊無大熱, 或大便不實, 自利腹痛, 凡脈見浮長無力, 或短細結促者, 皆陽明合太陰之陰證也。 足少陽膽經之病, 凡發熱, 頭耳牽痛, ?肋痛, 往來寒熱, 脈見弦數者, 本皆少陽證也。 若身雖微熱, 而時作時止, 時多畏寒, 或耳聾, 或頭運, 或眼目羞澀, 或多驚怯恐畏, 或嘔苦吐酸, 或惡心喜煖, 或爪青筋急囊縮, 或厥逆下利, 腸鳴小腹痛, 凡脈見弦數無力, 而沉細微弱者, 皆少陽合厥陰之陰證也。 以上乃三陽經之陰證。 陰證者, 即陽虛之證也, 皆大忌寒涼剋伐之藥, 妄用即死。 余恐將來復有如李子建之流者, 故特揭而出之, 用為提醒後人之鑑云。

再論陰證陽證及李子建[傷寒十勸]之害二十一

天地間死生消長之道, 惟陰陽二氣盡之, 而人力挽回之權, 亦惟陰陽二字盡之, 至於傷寒一證, 則尤切於此, 不可忽也。 第傷寒之陰證陽證, 其義有二, 所謂二者, 曰經有陰陽, 證有陰陽也。 經有陰陽, 則三陽為陽證, 三陰為陰證。 證有陰陽, 則實熱為陽證, 虛寒為陰證。 凡經之陰陽, 則有寒有熱, 故陽經亦有陰證, 陰經亦有陽證。 證之陰陽, 則有假有真, 故發熱亦有陰證, 厥逆亦有陽證。 此經自經, 而證自證, 乃傷寒中最要之綱領, 不可混也。 而今之醫流, 多不明此, 故每致混指陰陽, 肆行剋伐, 殺人於反掌之間, 而終身不悟, 深為可慨。 原其由然, 非無所本, 蓋本於李子建之[傷寒十勸]。 [十勸]之中, 惟八勸曰: 病已在裏, 不可發汗; 九勸曰: 飲水不可過多; 十勸曰: 病後當忌飲食房勞; 凡此三者, 皆為得理, 然亦人皆知之, 無待其為勸矣。 此外七勸, 則悉忌溫補。 如一勸云: 傷寒頭痛及身熱, 便是陽證, 不可服熱藥。 若此一說, 乃悉以陽經之表病, 認為內熱之陽證, 治以寒涼, 必殺人矣。 觀仲景治太陽經傷寒, 頭痛發熱無汗者, 用麻黃湯; 頭痛發熱, 汗出惡風者, 用桂枝湯; 太陽病, 發熱頭痛, 脈反沉, 身體疼痛者, 當救其裏, 用四逆湯; 陽明病, 脈浮, 無汗而喘者, 出汗則愈, 宜麻黃湯。 凡此之類, 豈非皆用熱藥, 以治陽經之疼痛發熱乎? 且凡寒邪之感人, 必先入三陽之表, 所以為頭疼發熱等證, 使於此時, 能用溫散, 則淺而且易。 故岐伯曰: 發表不遠熱, 是誠神聖傳心之旨, 惟仲景知之, 故能用溫散如此, 是豈果陽經之病, 便是陽證耶? 經證不明, 而戒用溫熱, 最妄之談, 此其一也。 又二勸曰: 傷寒必須直攻毒氣, 不可補益。 若據此說, 則凡是傷寒, 盡皆實證, 而必無虛證矣, 何岐伯曰: 邪之所湊, 其氣必虛。 又曰: 寒則真氣去, 去則虛, 虛則寒搏於皮膚之間。 又觀仲景論傷寒之虛證虛脈, 及不可汗吐下者, 凡百十餘條, 此外如東垣, 丹溪, 陶節菴輩, 所用補中益氣, 回陽返本, 溫經益元等湯, 則其宜否溫補, 概可知矣。 矧今之人, 凡以勞倦七情, 色慾過度, 及天稟薄弱之流, 十居七八。 使以此輩一旦因虛感邪, 若但知直攻毒氣, 而不顧元陽, 則寇未逐而主先傷, 鼠未投而器先破, 顧可直攻無忌乎? 凡受斯害, 死者多矣, 妄談之甚, 此其二也。 又三勸曰: 傷寒不思飲食, 不可服溫脾藥。 據此一說, 則凡見傷寒不食者, 皆是實熱證, 而何以仲景有曰: 陽明病, 不能食, 攻其熱必噦, 所以然者, 胃中虛冷故也。 又曰: 病人脈數, 數為熱, 當消穀引飲, 而反吐者, 以其發汗, 令陽氣微, 膈氣虛, 脈乃數也。 數為客熱, 不能消穀, 以胃中虛冷故也。 又曰: 食穀欲嘔者, 屬陽明也, 吳茱萸湯主之。 若此之類, 豈非皆寒證之宜溫者耶? 但傷寒之熱證固不能食, 而寒證之不食者尤多, 以中寒而不溫脾, 則元陽必脫而死矣。 此妄談之三也。 又四勸曰: 傷寒腹痛, 亦有熱證, 不可輕服溫煖藥。 據所云亦有熱證, 則寒證居多矣, 寒痛既多, 則何不曰不可輕服寒涼藥, 而特以溫煖為禁者何也? 獨不見仲景之治腹痛, 有用真武湯者, 有用通脈四逆湯者, 有用四逆散加附子者。 有曰手足厥冷, 小腹滿, 按之痛者, 此冷結膀胱關元也。 使以此證而亦忌溫煖, 則寒在陰分, 能無斃乎? 此妄談之四也。 再如五勸之傷寒自利, 不可例服補藥, 煖藥, 止瀉藥, 六勸之禁用艾火, 七勸之手足厥冷, 不可例作陰證等說, 總屬禁熱之談, 余亦不屑與之多辨, 第拓取聖賢成法, 明哲格言, 再悉於此, 用救將來, 是誠今日之急務也。 因詳考仲景[傷寒論], 見其所列三百九十七法, 而脈證之虛寒者, 一百有餘; 一百一十三方, 而用人參者二十, 用桂附者五十有餘。 又東垣曰: 實火宜瀉, 虛火宜補。 又薛立齋曰: 大凡元氣虛弱而發熱者, 皆內真寒而外假熱也。 凡若此者, 豈皆余之杜撰耶? 豈子建諸人一無所見耶? 若無所見, 胡可妄言? 若有所見, 胡敢妄言? 今觀彼十勸之中, 凡禁用溫補者, 居其八九, 而絕無一言戒及寒涼, 果何意哉。 因致末學認為聖經, 遂悉以陰證作陽證, 悉以虛證作實證, 但知涼瀉之一長, 盡忘虛寒之大害。 夫生民元氣足者其幾, 能堪此潛消暗剝之大盜乎? 嗟! 嗟! 何物匪才, 敢言十勸, 既不能蒐羅訓典, 明析陰陽, 又不能揣摩實虛, 原終要始, 總弗求陽德之亨, 全不識冰霜之至。 後學者多被所愚, 致造終身之孽, 無辜者陰受其戮, 詎思冤魄可憐。 余言及此, 能不轉慈悲為憤怒, 借筆削為箴規, 獨思深詆先輩, 豈出本心, 亦以目擊多艱, 難勝鳴咽, 實亦有為而云然。 蓋以久感之餘, 復有所觸, 適一契姻, 向以中年過勞, 因患勞倦發熱, 余為速救其本, 已將復元, 忽遭子建之徒, 堅執十勸以相抗, 昧者見其發熱, 反為左袒, 不數劑而遂以有生之徒, 置之死地。 因并往日見聞, 倍加傷慘, 誠可痛可恨也。 子建, 子建, 吾知多冤之積於爾者久矣, 故悉此論, 以解爾此後之冤孽, 爾若有知, 尚知感否。

論傷寒古治法二十二

凡傷寒治法, 必當先知經絡次序, 如一日在太陽, 則為發寒, 頭痛等證; 二日在陽明, 則為目痛, 鼻乾不眠等證; 三日在少陽, 則為耳聾, ?痛, 寒熱, 口苦等證; 四日在太陰, 則為腹滿自利等證; 五日在少陰, 則為舌乾口燥等證; 六日在厥陰, 則為煩滿囊縮等證, 此傷寒傳經之大概也。 然病有不同, 證有多變, 故不可以一定之法, 鑿鑿為拘。 今人有不知察變者, 每按日按經, 執方求治, 則證多不合, 益見其難矣。 即如發熱, 無汗, 頭痛者, 宜於發汗, 本太陽經之證治也, 然仲景曰: 陽明病, 外證云何? 曰: 身熱, 汗自出, 不惡寒, 反惡熱, 此陽明之發熱也; 曰: 陽明病, 反無汗, 而小便利, 嘔而欬, 手足厥者, 必苦頭痛, 此陽明之無汗頭痛也; 曰: 傷寒, 脈弦細, 頭痛發熱者, 屬少陽, 此少陽之頭痛發熱也。 凡三陽皆為表證, 而惟少陽則曰半表半裏, 不可發汗。 然法曰: 尺寸俱浮者, 太陽受病也; 尺寸俱長者, 陽明受病也; 尺寸俱弦者, 少陽受病也, 此三經皆受病, 未入於府者, 可汗而已, 豈非少陽亦所當汗乎? 此三陽之治, 宜乎若此。 至於三陰, 則亦有若此者, 如曰: 太陰病, 脈浮者, 可發汗, 宜桂枝湯; 曰: 少陰病, 始得之, 反發熱, 脈沉者, 宜麻黃附子細辛湯; 曰: 厥陰證, 下利, 腹脹滿, 身體疼痛者, 先溫其裏, 乃攻其表, 溫裏四逆湯, 攻表桂枝湯, 凡此皆三陰之發熱, 三陰之當汗者也。 至於下證, 則惟獨少陽為半表半裏之經, 若不之, 恐邪氣乘虛內陷, 故不可攻, 其他五經, 皆有下證。 由此觀之, 則三陽何嘗無裏證, 三陰何嘗無表證。 故善治者, 但見表邪未解, 即當解表, 若表證未解, 不可攻裏也; 但見裏證已具, 即當攻裏, 若裏證未實, 尚宜和解也。 或汗, 或和, 或下, 但當隨證緩急, 而用得其宜, 即古今畫一之法也。

論古法通變二十三

凡用藥處方, 最宜通變, 不可執滯。 觀仲景以麻黃湯治太陽經發熱頭痛, 脈浮無汗之傷寒, 而陽明病脈浮無汗而喘者亦用之; 太陽與陽明合病, 喘而胸滿者亦用之, 此麻黃湯之通變也。 又如桂枝湯, 本治太陽經發熱汗出之中風, 而陽明病如瘧狀, 日晡發熱, 脈浮虛, 宜發汗者亦用之; 太陽病外證未解, 脈浮弱, 當以汗解者亦用之; 太陰病, 脈浮, 可發汗者亦用之; 厥陰證下利, 腹脹滿, 身疼痛, 宜攻表者亦用之, 此桂枝湯之通變也。 又如小柴胡湯, 本治少陽經?痛乾嘔, 往來寒熱之傷寒, 而陽明病潮熱胸?滿者亦用之; 陽明中風, 脈弦浮大, 腹滿?痛, 不得汗, 身面悉黃, 潮熱等證亦用之; 婦人中風, 續得寒熱, 經水適斷, 熱入血室, 如瘧狀者亦用之, 此小柴胡之通變也。 由此觀之, 可見仲景之意, 初未嘗逐經執方, 而立方之意, 多有言不能悉者, 正神不可以言傳也。 所以有此法, 未必有此證, 有此證, 未必有此方。 即仲景再生, 而欲盡踵其成法, 吾知其未必皆相合, 即仲景復言, 而欲盡吐其新方, 吾知其未必無短長。 於戲! 方烏足以盡變, 變胡可以定方, 但使學者能會仲景之意, 則亦今之仲景也, 又何必以仲景之方為拘泥哉。 余故曰: 用藥處方, 最宜通變, 不當執滯也。 雖然, 此通變二字, 蓋為不能通變者設, 而不知斯道之理, 又自有一定不易之要焉。 苟不知要, 而強借通變為譚柄, 則胡猜亂道, 何匪經權, 反大失通變之旨矣。

麻黃桂枝辨二十四

按: [傷寒論]曰: 太陽病, 頭痛, 發熱, 惡寒, 體痛, 嘔逆, 脈陰陽俱緊, 無汗而喘者, 名為傷寒, 麻黃湯主之。 曰: 太陽病, 頭痛, 發熱, 汗出, 惡風, 脈緩者, 名為中風, 桂枝湯主之。 此以無汗脈緊者為傷寒, 故用麻黃湯; 有汗脈緩者為中風, 故用杜枝湯, 是其辨也。 又[論]曰: 桂枝本為解肌, 若其人脈浮緊, 發熱汗不出者, 不可與也, 常須識此, 勿令誤也。 然何以又曰: 太陽病外證未解, 脈浮弱者, 當以汗解, 宜桂枝湯。 陽明病, 日晡所發熱, 脈虛浮者, 宜發汗, 發汗宜桂枝湯, 是豈桂枝為止汗者耶? 但麻黃湯無芍藥, 而用麻黃, 桂枝湯無麻黃, 而用芍藥, 蓋桂枝性散, 芍藥性斂, 以芍藥從桂枝, 則桂枝不峻, 以桂枝從芍藥, 則芍藥不寒。 然以芍藥之懦, 終不勝桂枝之勇, 且芍藥能滋調營氣, 適足為桂枝取汗之助, 故桂枝湯亦是散劑, 但麻黃湯峻, 而桂枝湯緩耳。 故凡寒邪深固者, 恐服桂枝不能解表, 則反以助熱, 所以脈緊無汗者, 宜麻黃不宜桂枝; 若脈浮緩有汗, 或浮弱者, 以其風邪尚淺, 宜桂枝不宜麻黃也。 此麻黃湯為發表之第一, 而桂枝湯則解表之次者也。 今時醫不能察此, 但聞汗不出者, 不可與桂枝, 便謂桂枝能止汗, 誤亦甚矣, 而不知止汗在芍藥, 不在桂枝也。 但桂枝性溫, 能強衛氣, 如[內經]曰: 陰氣有餘, 為多汗身寒。 仲景曰: 極寒反汗出者, 此亡陽而汗也, 助陽乃可以止汗, 則正宜用桂枝矣。 又[傷寒論]以太陽病無汗脈緊者為傷寒, 汗出脈緩者為中風, 此風寒之辨也。 然大青龍湯證治曰: 太陽中風, 脈浮緊, 發熱惡寒, 身疼痛, 不汗出而煩躁者, 大青龍湯主之。 是豈非太陽中風亦有脈緊無汗者耶? 可見風之與寒, 本不相遠, 但風邪淺而寒邪深耳, 淺屬陽而深屬陰耳。 且近見外感寒邪者, 率皆傷寒發熱脈緊無汗等證, 至於中風一證, 謂其脈緩有汗, 而復發熱者, 其病本不多見, 即有之, 亦必外因者少, 而內因者多也。 倘學者以風寒二字, 及麻黃桂枝二湯, 必欲分其陰陽同異, 而執以為辭, 則失之遠矣。 本門前卷有風寒辨, 宜并察之。

論今時皆合病併病二十五
余究心傷寒已久, 初見合病併病之說, 殊有不明, 而今始悉之。 夫所謂合病者, 乃二陽, 三陽同病, 病之相合者也。 併病者, 如太陽先病不解, 又併入陽明, 少陽之類也。 觀仲景曰: 二陽併病, 太陽初得病時, 發其汗, 汗先出不徹, 因轉屬陽明。 若太陽病證不罷者, 不可下。 按此云轉屬陽明, 則自太陽而來可知也, 云太陽病證不罷, 則二經皆病可知也。 凡併病者, 由淺而深, 由此而彼, 勢使之必然也。 此合病併病之義, 而不知者皆以此為罕見之證, 又豈知今時之病, 則皆合病併病耳。 何以見之? 蓋自余臨證以來, 凡診傷寒, 初末見有單經挨次相傳者, 亦未見有表證悉罷, 止存裏證者, 若欲依經如式求證, 則未見有如式之病, 而方治可相符者, 所以令人致疑, 愈難下手, 是不知合病併病之義耳。 今列其大略如左:

合病者, 乃兩經三經同病也。 如初起發熱惡寒頭痛者, 此太陽之證, 而更兼不眠, 即太陽陽明合病也; 若兼嘔惡, 即太陽少陽合病也。 若發熱不眠, 嘔惡者, 即陽明少陽合病也。 若三者俱全, 便是三陽合病。 三陽合病者, 其病必甚。

三陽與三陰本無合病, 蓋三陽為表, 三陰為裏, 若表裏同病, 即兩感也。 故凡有陰陽俱病者, 必以漸相傳而至, 皆併病耳, 此亦勢所必至, 非合病, 兩感之謂。

併病與合病不同, 合病者, 彼此齊病也; 併病者, 一經先病, 然後漸及他經而皆病也。 如太陽先病, 發熱頭痛, 而後見目痛, 鼻乾不眠等證者, 此太陽併於陽明也; 或後見耳聾?痛, 嘔而口苦等證者, 此太陽併於少陽也; 或後見腹滿嗌乾等證者, 此太陽併於太陰也; 或後見舌乾口燥等證者, 此太陽併於少陰也; 或後見煩滿囊縮等證者, 此太陽併於厥陰也。 若陽明併於三陰者, 必鼻乾不眠, 而兼三陰之證。 少陽併於三陰者, 必耳聾嘔苦, 而兼三陰之證。 陰證雖見於裏, 而陽證仍留於表, 故謂之併。 凡患傷寒, 而始終熱有不退者, 皆表邪之未解耳, 但得正汗一透, 則表裏皆愈, 豈非陰陽相併之病乎。 今之傷寒率多併病, 若明此理, 則自有頭緒矣。 治此之法, 凡併病在三陽者, 自當解三陽之表, 如邪在太陽者, 當知為陽中之表, 治宜輕清; 邪在陽明者, 當知為陽中之裏, 治宜厚重; 邪在少陽者, 當知為陽中之樞, 治宜和解。 此雖解表之大法, 然余仍有心法, 詳載[新方八略]中。 故或宜溫散, 或宜涼散, 或宜乎散, 或宜補中而散, 是又於陰陽交錯之理, 有不可不參合而酌用者, 皆治表之法也。 至於病入三陰, 本為在裏, 如太陰為陰中之陽, 治宜微溫; 少陰為陰中之樞, 治宜半溫; 厥陰為陰中之陰, 治宜大溫, 此陰證之治略也。 然病雖在陰, 而有兼三陽之併病者, 或其邪熱已甚, 則自宜清火; 或其表尚未解, 則仍當散邪, 蓋邪自外入, 則外為病本, 拔去其本, 則裏病自無不愈者, 此所以解表即能和中也。 若表邪不甚, 而裏證為急, 又當先救其裏, 蓋表裏之氣, 本自相關, 惟表不解, 所以裏病日增, 惟裏不和, 所以表邪不散, 此所以治裏亦能解表也。 但宜表宜裏, 或此或彼之間, 則自有緩急先後一定不易之道, 而非可以疑似出入者, 要在乎知病之藪, 而獨見其必勝之機耳, 此又陰陽併病之治略也。 惟是病既在陰, 必關於臟, 臟氣為人之根本, 而死生係之。 故凡診陰證者, 必當細察其虛實, 而補瀉寒熱, 弗至倒施, 則今時之治要, 莫切乎此矣。

治法二十六

凡治傷寒, 不必拘於日數, 但見表證, 即當治表, 但見裏證, 即當治裏, 因證辨經, 隨經施治, 乃為良法。 若表邪未解, 即日數雖多, 但有表證而脈見緊數者, 仍當解散, 不可攻裏也。 若表邪已輕, 即日數雖少, 但有裏證而脈見沉實者, 即當攻裏, 不可發表也。 然此二者, 一曰發表, 一曰攻裏, 皆以邪實者為言也。 其有脈氣不足, 形氣不足者, 則不可言發言攻, 而當從乎補矣。 但補有輕重, 或宜兼補, 或宜全補, 則在乎明而慧者之用之如法耳。

傷寒但見發熱惡寒, 脈緊數, 無汗, 頭項痛, 腰脊強, 或肢體痠軟者, 便是表證, 不拘日數多寡, 即當解散, 但於陰陽虛實, 不可不預辨也, 而於後開汗散方中擇宜用之。

傷寒但見往來寒熱, ?痛, 口苦而嘔, 或漸覺耳聾, 脈見弦數者, 即少陽經半表半裏之證, 治宜和解, 以新方諸柴胡飲, 及小柴胡湯之類, 酌宜用之。 然少陽之治有三禁, 曰不可汗, 吐, 下也。

傷寒如頭痛, 發熱, 惡寒表證之類悉除, 反見怕熱, 躁渴譫語, 揭去衣被, 揚手擲足, 斑黃發狂, 或潮熱自汗, 大便不通, 小便短赤, 或胸腹脹滿疼痛, 或上氣喘促, 脈實有力者, 即是傳裏之熱證, 不拘日數多少, 即當清裏。 如果實邪內結, 不得宣通, 此必大為滌蕩, 庶使裏通而表亦通也。 然必其胸腹脹滿, 腸胃燥結, 而大滿大實堅者, 乃可攻之。 故法曰: 痞滿燥實堅, 五者具而後可下。 又曰: 下不嫌遲。 蓋恐內不實而誤攻之, 則必致不救矣。

凡治傷寒, 如時寒火衰, 內無熱邪而表不解者, 宜以辛溫熱劑散之; 時熱火盛而表不解者, 宜以辛甘涼劑散之; 時氣皆平而表不解者, 宜以辛甘平劑散之, 此解散之要法也。 蓋人在氣交之中, 隨氣而化, 天地之氣寒, 則宜辛熱, 天地之氣熱, 則宜辛涼, 經文既以冬為傷寒, 春為溫病, 夏為暑病, 名既因時而易, 則方亦不容不隨時而更也。 第以涼散之法, 當知所辨, 必其表裏俱有熱證, 方可兼用清涼, 若身表雖熱, 而內無熱證者, 此以表邪未解, 因寒而為熱也, 不可妄用涼藥。 蓋恐表寒未除, 而內寒復至, 以寒遇寒, 則凝結不解, 必將愈甚, 經曰: 發表不遠熱, 正此之謂也。 且舍時從證, 尤為治傷寒緊要之法, 此又不可不知常變。

凡暑熱盛行, 瘟疫大起, 焦渴斑黃, 臟腑如火, 此則或用寒肅, 以清其裏, 或用寒散, 以救其表, 但當察表裏而酌緩急之宜也。

論虛邪治法二十七

凡傷寒治法, 在表者宜散, 在裏者宜攻, 此大則也。 然傷寒死生之機, 則全在虛實二字, 夫邪之所湊, 其氣必虛, 故傷寒為患, 多係乘虛而入者。 時醫不察虛實, 但見傷寒, 則動曰傷寒無補法, 任意攻邪。 殊不知可攻而愈者, 原非虛證, 正既不虛, 邪自不能害之, 及其經盡氣復, 自然病退, 故治之亦愈, 不治亦愈, 此實邪之無足慮也。 惟是挾虛傷寒, 則最為可畏, 使不知固本禦侮之策, 而肆意攻邪, 但施孤注, 則凡攻散之劑, 未有不先入於胃, 而後達於經, 邪氣未相及, 而胃氣先被傷矣, 即不盡脫, 能無更虛? 元氣更虛, 邪將更入, 虛而再攻, 不死何待? 是以凡患傷寒而死者, 必由元氣之先敗, 此則舉世之通弊也。 故凡臨證者, 但見脈弱無神, 耳聾手顫, 神倦氣怯, 畏寒喜暗, 言語輕微, 顏色青白, 諸形證不足等候, 便當思顧元氣。 若形氣本虛, 而過散其表, 必至亡陽; 臟氣本虛, 而誤攻其內, 必至亡陰, 犯者必死。 即如元氣半虛, 而邪方盛者, 亦當權其輕重, 而兼補以散, 庶得其宜。 若元氣大虛, 則邪氣雖盛, 亦不可攻, 必當詳察陰陽, 峻補中氣。 如平居偶感陰寒, 邪未深入, 但見發熱身痛, 脈數不洪, 內無火證, 素稟不足者, 即當用理陰煎加柴胡, 或加麻黃, 連進一二服, 其效如神, 此常用第一方也。 此外諸證, 如虛在陽分, 則當以四柴胡飲, 補中益氣湯, 或八珍湯, 理中湯, 溫胃飲之類, 此溫中自能發散之治也。 若虛在陰分, 而液涸水虧, 不能作汗, 則當用補陰益氣煎, 三柴胡飲, 或三陰煎, 左歸飲之類, 此壯水制陽, 精化為氣之治也。 若陰盛格陽, 真寒假熱者, 則當以大補元煎, 右歸飲, 崔氏八味丸料之類, 此引火歸原之治也。 其有陰盛陽衰之證, 身雖發熱, 而畏寒不已, 或嘔惡, 或泄瀉, 或背涼如水, 或手足厥冷, 是皆陽虛之極, 必用大溫中飲, 或理陰煎, 不可疑也。 若果邪火熱甚, 而水枯乾涸者, 或用涼水漸解其熱。 表未解而固閉者, 或兼微解, 漸去其寒。 若邪實正虛, 原有主客不敵之勢, 使但能保定根本, 不令決裂, 則邪將不戰而自解。 此中大有玄妙, 余常藉此而存活者, 五十年來若干人矣, 謹書之以為普濟者之則。

補中亦能散表二十八

夫補者所以補中, 何以亦能散表? 蓋陽虛者, 即氣虛也, 氣虛於中, 安能達表, 非補其氣, 肌能解乎? 凡脈之微弱無力, 或兩寸短小而多寒者, 即其證也, 此陽虛傷寒也。 陰虛者, 即血虛也, 血虛於裏, 安能化液, 非補其精, 汗能生乎? 凡脈之浮芤不實, 或兩尺無根而多熱者, 即其證也, 此陰虛傷寒也。 然補則補矣, 仍當酌其劑量, 譬之飲酒者, 能飲一勺, 而與一升, 宜乎其至於困也; 使能飲一斗, 而與一合, 其真蚍蜉之撼大樹耳。

寒中亦能散表二十九

夫寒中者所以清火, 何以亦能散表? 蓋陽亢陰衰者, 即水虧火盛也, 水涸於經, 安能作汗? 譬之乾鍋赤裂, 潤自何來? 但加以水, 則鬱蒸沛然, 而氣化四達。 夫汗自水生, 亦猶是也, 如前論言補陽補陰者, 宜助精氣也; 此論言以水濟火者, 宜用寒涼也。 蓋補者, 補中之不足; 濟者制火之有餘, 凡此均能解表, 其功若一, 而宜寒宜煖, 其用不侔, 是有不可不辨。

傷寒三表法三十

傷寒者, 危病也。 治傷寒者, 難事也。 所以難者, 亦惟其理有不明, 而不得其要耳。 所謂要者, 亦惟正氣, 邪氣二者之辨而已, 使能知正氣之虛實, 邪氣之淺深, 則盡之矣。 夫寒邪外感, 無非由表而入裏, 由表而入者, 亦必由表而出之, 故凡患傷寒者, 必須得汗而後解。 但正勝邪者, 邪入必淺, 此元氣之強者也。 邪勝正者, 其入必深, 此元氣之弱者也。 邪有淺深, 則表散有異, 正有虛實, 則攻補有異, 此三表之法所不容不道也。 何為三表? 蓋邪淺者, 逐之於藩籬, 散在皮毛也; 漸深者, 逐之於戶牖, 散在筋骨也; 深入者, 逐之於堂室, 散在臟腑也。 故淺而實者宜直散, 直散者, 直逐之無難也。 虛而深者宜托散, 托散者, 但強其主, 而邪無不散也。 今姑舉其略: 如麻黃湯, 桂枝湯, 參蘇飲, 羌活湯, 麻桂飲之類, 皆單逐外邪, 肌表之散劑也。 又如2胡湯, 補中益氣湯, 三柴胡飲, 四柴胡飲之類, 皆兼顧邪正, 經絡之散劑也。 再如理陰煎, 大溫中飲, 六味回陽飲, 十全大補湯之類, 皆建中逐邪, 臟腑之散劑也。 鳴呼! 以散藥而散於肌表經絡者, 誰不知之, 惟散於臟腑則知者少矣。 以散為散者, 誰不知之, 惟不散之散, 則玄之又玄矣。 余因古人之未及, 故特吐其散邪之精義有如此。

傷寒無補法辨三十一

按傷寒一證, 惟元氣虛者為最重, 虛而不補, 何以挽回? 奈何近代醫流, 咸謂傷寒無補法。 此一言者, 古無是說, 而今之庸輩, 動以為言, 遂致老幼相傳, 確然深信, 其為害也, 不可勝紀。 茲第以一歲之事言之, 如萬曆乙巳歲, 都下瘟疫盛行, 凡涉年衰及內傷不足者, 余即用大溫大補兼散之劑, 得以全活者數十餘人, 使此輩不幸而遭庸手, 則萬無一免者矣。 即余一人, 於一年之中, 所遇若此, 其如歲月之長, 海字之廣, 凡為無補所殺者, 固可勝量哉! 余痛夫枉者之非命, 因遍求經傳, 則並無傷寒無補法之例。 必求其由, 則惟陶節菴有云: 傷寒汗, 吐, 下後, 不可便用參耆大補, 使邪氣得補, 而熱愈盛, 所謂治傷寒無補法也。 此一說者, 蓋亦本於孫真人之言, 云服承氣湯得痢瘥, 慎不中補也。 此其意謂因攻而愈者, 本為實邪, 故不宜妄用補藥, 復助其邪耳, 初非謂虛證亦不宜補也。 此外則有最庸最拙, 為萬世之害者, 莫如李子建之[傷寒十勸], 今後世謬傳, 實基於此, 故余於前論直叱其非, 并詳考仲景[傷寒論], 及諸賢之成法, 以申明其義焉。 矧今人之患傷寒者, 惟勞倦內傷, 七情挾虛之類, 十居七八, 傳誦傷寒無補者, 十有八九, 以挾虛之七八, 當無補之八九, 果能堪乎! 而不知以直攻而死者, 皆挾虛之輩也。 此在眾人, 則以傳聞之訛, 無怪其生疑畏。 至若名列醫家, 而亦曰傷寒無補法, 何其庸妄無知, 毫不自反, 誤人非淺, 誠可醜可恨者也。 其有尤甚者, 則本來無術, 偏能惑人, 但逢時病, 則必曰: 寒邪未散, 何可用補? 若將邪氣補住, 譬之關門趕賊。 若此一言, 又不知出自何典, 亂道異端, 尤可恨也。 此外又有一輩, 曰若據此脈證, 誠然虛矣, 本當從補, 但其邪氣未淨, 猶宜緩之, 姑俟清楚方可用也。 是豈知正不能復, 則邪必日深, 焉能清楚? 元陽不支, 則變生呼吸, 安可再遲? 此不知死活之流也。 又有一輩, 曰此本虛證, 如何不補, 速當用人參七八分, 但以青陳之類, 監制用之, 自然無害。 是豈知有補之名, 無補之實, 些須兒戲, 何濟安危, 而尚可以一消一補, 自掣其肘乎? 此不知輕重之徒也。 即或有出奇言補者, 亦必見勢在垂危, 然後曰: 快補快補。 夫馬到臨涯, 收韁已晚, 補而無濟, 必又曰: 傷寒用參者無不死。 是傷寒無補之說益堅, 而眾人之惑益不可破, 雖有儀秦不能辯也。 余目睹其受害於此者, 蓋不可勝紀矣, 心切悲之, 不得不辯。 夫傷寒之邪, 本皆自外而入, 而病有淺深輕重之不同者, 亦總由主氣之有強弱耳。 故凡主強者, 雖感亦輕, 以邪氣不能深入也。 主弱者, 雖輕必重, 以中虛不能自固也。 此其一表一裏, 邪正相為勝負, 正勝則生, 邪勝則死。 倘以邪實正虛而不知固本, 將何以望其不敗乎? 矧治虛治實, 本自不同, 補以治虛, 非以治實, 何為補住寒邪? 補以補中, 非以補外, 何謂關門趕賊? 即曰強寇登堂矣, 凡主弱者, 避之且不暇, 尚敢關門乎? 既能關門, 主尚強也, 賊聞主強, 必然退遁, 不遁即成禽矣, 謂之捉賊, 又何不可? 夫病情人事, 理則相同, 未有正勝而邪不卻者。 故主進一分, 則賊退一步, 謂之內托, 謂之逐邪, 又何不可, 而顧謂之關門耶? 矧如仲景之用小柴胡湯, 以人參柴胡並用, 東垣之用補中益氣湯, 以參朮升柴並用, 蓋一以散邪, 一以固本, 此自逐中有固, 固中有逐, 又豈皆補住, 關門之謂乎? 甚矣, 一言之害, 殺命無窮, 庸醫之庸, 莫此為甚。 余不能以口遍傳, 故特為此辯, 使有能廣余之說, 以活人一命者, 必勝念彌陀經多多矣。

徐東皋曰: 漢張仲景著[傷寒論], 專以外傷為法, 其中顧盼脾胃元氣之秘, 世醫鮮有知之者。 觀其少陽證, 小柴胡湯用人參, 則防邪氣之入三陰, 或恐脾胃稍虛, 邪乘而入, 必用人參甘草, 固脾胃以充中氣, 是外傷未嘗不內因也。 即如理中湯, 附子湯, 黃連湯, 炙甘草湯, 吳茱萸湯, 茯苓四逆湯, 桂枝人參湯, 人參敗毒散, 人參白虎湯, 陽毒升麻湯, 大建中湯等, 未嘗不用參朮以治外感, 可見仲景公之立方, 神化莫測。 或者謂外傷是其所長, 而內傷非所知也, 此誠不知公者也。 何今世之醫, 不識元氣之旨, 惟見王綸[雜著]戒用人參之謬說, 執泥不移, 樂用苦寒, 攻病之標, 致誤蒼生, 死於非命, 抑何限耶。 間有病家疑信相半, 兩弗之從, 但不速其死耳, 直以因循, 俟其元氣自盡, 終莫之救而斃者, 可謂知乎? 況斯世斯時, 人物劇繁, 稟氣益薄, 兼之勞役名利之場, 甚至蹈水火而不知恤, 耽酒色以竭其真, 不謂內傷元氣, 吾弗信也。 觀其雜病, 稍用攻擊而脾胃遂傷, 甚則絕穀而死者, 可以類推矣。

病宜速治三十二

凡人有感冒外邪者, 當不時即治, 速為調理, 若猶豫隱忍, 數日乃說, 致使邪氣入深, 則難為力矣。 惟小兒女子, 則為尤甚。 凡傷寒之病, 皆自風寒得之, 邪氣在表, 未有溫覆而不消散者, 若待入裏, 必致延久。 一人不愈, 而親屬之切近者, 日就其氣, 氣從鼻入, 必將傳染, 此其病之微甚, 亦在乎治之遲早耳。 故凡作湯液, 不可避晨夜, 覺病須臾, 即宜速治, 則易愈矣。 仲景曰: 凡發汗溫服湯藥, 其方雖言日三服, 若病劇不解, 當促之, 可半日中盡三服, 即速治之意也。 其或藥病稍見不投, 但有所覺, 便可改易。 若其勢重, 當一日一夜, 晬時觀之, 一劑未退, 即當復進一劑。 最難者不過三劑, 必當汗解。 其有汗不得出者, 即凶候也。

景岳全書卷之七傷寒上終