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第七节 积聚第 2 页

www.wujue.com 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2005-11-17 9:01:09

【鉴别诊断】

1.痞满痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状,但在检查时,腹部无气聚胀急之形可见,更不能扪及包块,临床上以此和积聚相区别。

2.鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块,但鼓胀的积块多位于胁肋部,且鼓胀除腹内积块外,更有水液停聚,肚腹胀大。而积证腹内无水液停聚,肚腹一般不胀大,腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨积与聚积与聚虽合称为一个病证,但两者是有明显区较别的。积证具有积块明显,固定不移,痛有定处,病程较长,多属血分,病情较重,治疗较难等特点;聚证则无积块,腹中气时聚时散,发有休止,痛无定处,病程较短,多属气分,一般病情较轻,相对地治疗亦较易。至于古代文献以积为脏病,聚为腑病,则不可拘泥,实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。

2.辨部位积块的部位不同,标志着所病的脏腑不同,临床症状、治疗方药也不尽相同,故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看,在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块,伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者,病在肝;胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者,病在胃;右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力,以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者,病在肠。

3.辨虚实积证大体可分为初、中、末三期,一般初期正气未至大虚,邪气虽实而不甚,表现为积块较小、质地较软,虽有胀痛不适,而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚,表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续,并有饮食日少,倦怠乏力,形体消瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚,表现为积块较大、质地坚硬,疼痛剧烈,并有饮食大减,神疲乏力,面色萎黄或黧黑,明显消瘦等症。

治疗原则

聚证重调气,积证重活血。聚证病在气分,以疏肝理气、行气消聚为基本治则,重在调气;积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为基本治则,重在活血。要注意区分不同阶段,掌握攻补分寸。积证初期,积块不大,软而不坚,正气尚可,治疗以攻邪为主,予以行气活血、软坚消积;中期积块渐大,质渐坚硬,而正气渐伤,邪盛正虚,治宜攻补兼施;末期积块坚硬,形瘦神疲,正气伤残,治宜扶正培本为主,酌加理气、化瘀、消积之晶,切忌攻伐太过。

在积证的治疗中,应注意处理好攻法与补法的关系,正如《景岳全书·积聚》所说:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”,“补虚勿忘实”,可根据具体情况,或先攻后补,或先补后攻,或寓补于攻,或寓攻于补。

分证论治

『聚证』

·肝气郁滞

症状:腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁之间时或不适,病情常随情绪而起伏,苔薄,脉弦。

治法:疏肝解郁,行气消聚。;

方药:木香顺气散。;

本方具有行气温中、散寒化湿、疏肝解郁的功效。适用于气机郁滞、寒湿中阻及伴有肝郁症象者。方中以木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草(即香砂平胃散)行气温中,散寒化湿;配伍台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用;香附、青皮疏肝理气解郁。

若寒甚,腹痛较剧,得温症减,肢冷者,可加高良姜、肉桂温中理气止痛。若兼有热象,口苦,舌质红者,去台乌药、苍术,加吴茱萸、黄连(即左金丸)泄肝清热。老年体虚,或兼见神疲、乏力、便溏者,可加党参、白术益气健脾。

本证攻窜胀痛之症缓解后,可以疏肝理脾的逍遥散调理善后。

·食浊阻滞

症状:腹胀或痛,便秘,纳呆,时有如条状物聚起在腹部,重按则胀痛更甚,舌苔腻,脉弦滑。

治法:理气化浊,导滞通腑。

方药:六磨汤。

方中以沉香、木香、台乌药理气宽中,大黄、槟榔、枳实通腑导滞。

可加山楂、莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻,呕恶苔腻者,可加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。:若因于蛔虫结聚,阻于肠道而引起者,可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。

聚证发作之时以实证表现为主,但若反复发作,常导致脾胃虚弱,运化无力,以致更易发生气聚腹痛,对这类病人,平时可用香砂六君子汤健运脾胃,调理气机。

『积证』

·气滞血阻

症状:积证初起,积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄白,脉弦。

治法:理气活血,通络消积。

方药:荆蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结,三棱、莪术活血消积。

可合用失笑散(蒲黄、五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索),以增强活血化瘀、散结止痛的作用。

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