临证指南医案--痘

      论痘首推钱仲阳陈文中二家，钱用寒凉，陈用温热，确乎相左，丹溪祖钱非陈，分解毒和中安表为要，以犀角地黄汤为主方，举世宗之，莫敢异议，后之万氏，以脾胃为主，魏氏以保元为主，皆从二家脱化，费建中救偏，悉以石膏大黄，胡氏辄投汗下，松江东地，多宗秦镜明，京口江宁，咸推管柽保赤，吾苏悉遵翁仲仁金镜录，可谓家喻户晓者，其取长在看不在乎治，看法精确，有可以前知之巧妙，后之翟氏聂氏，深以气血盈亏，解毒化毒，分晰阐扬钱陈底蕴，超出诸家，因分别太多，读者目眩心愦，不若翁仲仁刍荛悦口也，然眼目之功，须宗翁氏，而汇治讲究，参之诸家可矣，姑举看法。
       大凡发热三日，而后见标，是其常，好以热势参详见症，定其吉凶，翁仲仁鑫镜录甚明，兹不复赘，其未刻悉补入。
       伤寒邪由外入，痘子热从内起，但时邪引动而出，与伤寒两途。
       周岁小儿，初热即现惊搐昏迷之状最多，世俗谓惊痘最好，此言未必皆然，方书云，先惊后痘者生，先痘后惊者死，频频惊厥，最多闷痘，盖痘由肾至肝至心脾及肺，自里至外，自深及浅，未发之前，痘热先已内动，目现水晶光芒，肾热也，水生木而入肝，木生火而入心，火生土而入脾，土生金而入肺，其先天痘毒，从至阴以过阳，全藉身中元气，领载充长，以化毒为浆，浆必厚厚苍老而始结痂，毒已外泄，元气内返，斯无变症，周岁以内，身小元弱，常有热一日即出，亦有顺痘，但须看神气静躁，热势轻重，见点徐徐而出，既出即长，热缓安乳，便是好症，若神气虽安，热亦不盛，痘点虽不多，形呆色钝，或作头软足落，脉懈不束筋骨，隐隐叹息，或短气如喘，或呕或泻，最多闷症。
       若二三日间，痘苗已长，色亦颇好，竟夜终日，烦躁不止，最防隐处发疔，及发斑夹疹等症，一发热烦躁，标点虽见，热躁愈加，细询无忽，再参兼症，为六气郁遏者，从时气治，为内伤停滞者，从里症治，亦有表里两解治，亦有下夺者，但下法，寒凉之中，必须活血理气，防其凝涩冰伏，初起必三次而出，热止即齐，其赠点亦有陆续发出者，须看颜色灵活，生气顷刻转机变化为要，察形辨症，治法用药，表药活血疏肌，次则凉血解毒，实热便闭者，微下之，虚弱气怯者，忌进疏解寒凉，间有虚寒弱稚，初发身不大热，四肢皆冷，吐乳泻乳，痘点不长，闻声悠悠欲绝，望色惨淡无形，恰在一二朝间，余见程氏女，年甫半龄，布痘极多，痘形软，色淡白，前症迭见，近地幼科，佥用荆防蒡蝉红花楂肉木通胡荽笋尖之属，方虽写而示以凶危，延余诊视，余曰毒重气虚，法在不治，但身无热，见症虚寒，不因疠气表邪，焉用表药，考万氏始终以脾胃为主，以理中汤加丁桂与服一剂，肢暖呕止，再服利缓痘起，再用参归鹿茸二服，以钱氏异功散而愈。
       凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色，如色白多气虚，色苍多血热，形象尪羸有宿病，或渴乳，肌柔白嫩者，痘必鲜明，苍黑皮粗者，色必暗晦，羸瘦病质，色燥形枯，必须辨根据期长养，内症安和。
       病躯出痘，即平常无奇，亦难调理，歌诀云，形体羸瘦骨如柴，肌肉枯焦神思衰，遍体铺排如此痘，纵能浆足亦堪嗟。
       一初见腰痛足软，不能起立者死，此毒伏于肾。
       一初见腹胀胸高，续增喘哕者死。
       一初见目睛呆瞪，或暗无光，或黑白高低，皆属紧闷症。
       一初见痘，烦躁不止，即防疔斑，疔必现于隐处，多死。
       一初见痘，痘不续发，斑色深紫，渐变蓝黑，六日内死。
       一初见痘，紫斑渐起，痘反隐伏，此名紫斑白闷。
       一初见痘，痘斑间杂，若似酒朱点墨必死。
       以上皆论初见看法，以定凶危，发齐热退后，皆无诸恶症，翁仲仁云，三日四日，痘出当齐，点至足心，势方安静，若论幼小之儿，气血易周，常有未及三日，而发齐者，年长之体，四日以外，犹有赠发者，痘子稀少，数不盈百，不必点至足心，仲仁大意，谓发齐安静，无虑变症，然须辨明痘形痘色，是何等呈色，身体强壮，痘属上中，方可许其无虑，倘幼小弱质，或病后，或带别病而后布痘，未可见痘好浪许，再以冬夏气候审详，可以百千无误。
       今世用方，初见宜解肌疏表通套法十六味：荆芥四日不用、防风三日不用、前胡三日不用、牛蒡四日不用、紫草二三日便滑忌、木通、红花、甘草、赤芍、天虫、楂肉、川芎、连翘、桔梗、广皮、蝉蜕三四日不用。
       方书中，未见点，用升麻葛根汤，今人不用，伍氏方法，见点忌升麻，后人谓葛根，表疏亦忌，此轻扬升表通套药，若里症急须两解。
       伍氏方，一二日用羌防透肌汤，今人不用，恶其辛温气雄也，一二日壮热气促，烦渴便秘，痘粒不发，翁仲仁云，若非风寒壅遏定是气虚不振，愚谓近世布痘，每盛发于君相风木燥金司令，盖非火不发也，火郁发之，升阳散火是已，但前症若里热甚重，煎灼脂液，苟非苦寒下夺，佐以升表，不能用也，费建中方颇为中的。石膏、大黄、连翘、赤芍、青皮腹痛用、楂肉、花粉、紫草、木通、丹皮辛凉入血、犀角辛凉通血。发齐后用黄连，凡寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也，实热便秘，通用凉膈、通圣、前胡枳壳汤、四顺清凉饮。
       痘四日发足，伍氏遵古方，用牛蒡熟末三分，用荸荠汁酒酿炖热调匀，临服刺入生鸡冠血十余滴与服，毒轻者即起光润之色，世皆宗之。
       发齐已四五日，用凉血解毒汤药，伍氏名四圣饮，非扁鹊原方。生地、连翘、银花、红花、甘草、天虫、桔梗、紫草便滑用紫铫。血热，加丹皮、犀角；火盛加黄连、石膏、羚羊角；有斑加金汁、玄参；头面不起加川芎、鸡冠血；咽喉痛加射干、玄参、山豆根；狂乱躁扰加地龙汁；毒重血凝加猪尾血、冰片量儿大小用。近世凉血解毒多用地丁银花汤煎药。
       凡看痘，初起要根盘，其痘易长绽，倘尖瘦不肥多险，成浆之后，务要根盘即化一线，圈红紧附，顶满滚圆，是为毒化，若顶陷顶皱，根盘黯僵，其毒与气血交凝，实宜攻，虚宜补。
       实火宜清，攻不宜早，看来火色大赤，痘形色湿润，方可攻托，否则搔擦立至，干剥毒陷不治。
       虚有血虚气虚之分，血虚为热，气虚为寒，但虚热与实热不同，虚热用滋清方药。
       痘顶属气，根盘属血，气领血载，毒得煅炼化浆，凡体强质实者多火，以清凉之剂，火解浆成误补则痈，痈者，壅也，其气虚血弱，色必淡白，形不雄伟，或顶陷，或皮皱，内症则恶心，少食便溏，年少未进谷食者，肠胃薄劣，最多虚症，七日以来，元气用事，不能胜毒，使之外出，多有内陷致变者，余最究心是症，调之应手取效，魏氏保元汤，聂氏参归鹿茸汤，陈氏木香异功散，肠滑不禁，用七味豆蔻丸，白术散，理中汤，多获奇效，甚者必用三服。
       大凡儿肌白嫩者多虚症，苍黑者多实火，虽为大概，亦属至要，白嫩发痘，色必鲜艳，勿谓便是善症，苍黑发痘，色必晦昧，勿便许为凶，总以神气安静，颜色日换，形象渐长便吉。
       六七日，伍氏内托散。
       生黄芪   甘草   陈皮   川芎   当归   白糯米   防风   天虫   角刺   银花
       血热者不用芪、防、芎、归，表疏者去天虫、角刺，血热仍用丹皮、地黄、紫草、连翘、羚羊、猪尾、鸡冠、鸡鸣散达表之药，猪尾膏通里之药。

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