老年肛肠病患者围手术期处理

    痔疮、肛瘘、便秘、脱肛、结直肠炎症和老年人群的常见多发病。老年患者常因机体衰老、脏器功能减退或合并多系统疾病，对麻醉、手术打击以及疼痛、出血等的耐受力很差，容易发生并发症甚至有生命危险。如何做好手术闪准备、手术中及手术后监测与处理工作，确保老年患者手术安全顺利，术后尽快康复，在我国人口老龄化趋势愈加明显的今天，已成为老年医学研究者和外科工作者共同瞩目的问题。我院自1990年以来，共收治60岁以上的肛肠病患者(含门诊手术短期留观者)186例，其中经手术治疗146例，经充分地术前准备，精心的术中及术后监测和处理，未发生术中猝死，术后并发症亦较少。我们的做法和体会是：
    1、做好术前准备及监测处理
    1.1术前对病情要有比较准确的估计：①老年人术前应重点考虑其预期寿命、手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时，不应施术。术前需向亲属说明手术的必要性和危险性，(同时应向老人征求意见)，获准签字后方可施行。②对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾患，以观察或有选择地施术为宜；必须手术的急性疾病，以创伤小、时间短又能挽救生命为原则。如低位结肠癌或直肠癌性肠梗阻可先行肠造瘘术。③三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭或严重呼吸系统疾病者，不宜手术。④吹火柴试验可了解肺的通气储备量。无力吹灭者说明有严重通气功能不全，应作肺功能测定。除严重肺功能不全避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。⑤登楼试验能粗估心脏的储备功能。连续登上三层楼不感吃力者，可承受一般大手术。若上一层楼即所喘，表明心脏储备功能不全，需有效地处理。⑥老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防各种麻醉并发症的发生。
    1.2做好充分的术前准备：①老年人的手术最好择期而非急症施行。术前尽可能明确病变的性质和程度，避免术中盲目探查。②术前戒烟至少二周，红光习深呼吸及咳嗽排痰。痰多及有哮喘者应口服法痰药及氨茶碱0.1g或地塞米松0.75mg口服3次/d。③常规作血气分析、胸部x线平片及肺功能测定，综合判断呼吸系统功能状况。④常规作心电图检查，如心率快有心房颤动或扑动宜用洋地黄等控制；频繁室性早搏、陈发性心动过速可静注利多卡因；窦性心动过缓或房室传导阻滞给阿托品。术前心动过速及房颤伴心室率较快者。⑤高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。舒张压>14.6kpa(110mmhg)者应使用甲基多巴或可乐宁降压，且术前一般不需停用。⑥常规检查血糖和糖耐量试验，隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗就持续到手术时。⑦老年人肝功能多属正常，肾功能则有40%的人降低，男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。⑧恶性肿瘤患者心理反应较剧烈，往往有不同程度的恐惧、烦躁或消沉等，特别是肛管直肠癌患者对术后的腹壁结肠造口、性生物障碍等的顾虑，往往影响手术方案的实施。因此，详细深入的思想工作、恰当的心理护理是术前所必需的。根据患者的文化程度、心理素质、向患者阐述手术治疗的意义，耐心而适度地与患者分析病情，讲明手术方式，使其树立战胜疾病的信心，并配合治疗。特别是对必须行肠造口的患者，术前需耐心细致地向患者讲明其必要性，使患者心情平静地接受这一现实，从而调动患者的主观能动性，使肠造口可能带来的生活上的不便及心理障碍减少到最低程度。⑨麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为0.5～1mg；镇静用安2.5～5mg，肌注。避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。

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