中医辨治冠心病八法

　　冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心络痛”的范畴。人到中年之后，体质下降，五脏渐衰，脏腑功能失调，此为发病的基础。素体阳气不足，复受寒暑等邪气侵袭，或饮食不节，嗜食肥甘，或思虑劳倦，或情志失调等为主要病因。其病位在心，涉及肺、脾、肝、肾诸脏；病理变化为脏腑气血阴阳失调，心血不足，心阳不振，导致气滞、寒凝、痰浊、瘀血等阻滞心脉，致心脉痹阻，气滞血瘀而发病。病机为本虚标实，本虚即心气、心血、心阴亏虚或心肾阳虚；标实即气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻痹心脉等，发病过程中本虚与标实往往互为因果而使病情加重，呈现虚实夹杂、标本同现的复杂证候。治疗当分辨标本虚实，以“调和阴阳，温补阳气，疏通气血”为大法，“观其脉证，随证而治”，或攻补兼施，或散收共进，或寒温共投。根据多年的临床实践，总结整理出常用治法八则，分述如下。

　　一、温通心阳

　　适用于冠心病辨证为阳虚寒凝者。其证以胸痛剧烈，或绞痛，或感寒而发，或感寒痛甚，起病急剧为特点，常在夜间或感受寒邪时发作，平素畏寒肢冷，体乏无力，腰膝酸软，面色白光白，大便溏薄，小便清长，胸闷气短，舌淡或紫暗，苔白，脉沉迟或弦紧等。究其本多为心阳亏虚，寒客胸中，气机阻痹或命门火衰，气化失司，不能温煦心脉、鼓舞心阳所致。寒则凝，温则通，治当温阳益气散寒，活血通脉止痛，尤重于温补心肾之阳，常选参附汤合桂枝甘草汤加减：人参10g，附片10g，生黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，川芎10g，生甘草12g，淫羊藿15g，菟丝子15g，巴戟天12g。若见腰酸腿软、小便清长、畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉迟等肾阳虚甚症状者，加熟地配附片以阴中求阳，附片用量为熟地的1/3～1/4；若兼脘腹胀满、便溏纳呆等脾阳虚甚症状者，加干姜、砂仁、香附温中化滞；若以胸闷为主，感寒诱发者多为心阳不宣，气血凝滞，加栝楼、薤白通阳宣痹；若胸部憋闷剌痛，则为心血瘀阻，加赤芍、降香、红花活血通络止痛。

　　二、益气养心

　　适用于冠心病日久气阴两虚者。其证以胸闷隐痛，时作时休，气促脉微为特点，伴见心悸气短，头晕目眩，短气自汗，失眠多梦，舌淡少红。多由于素体心阴亏虚，或劳心过度，或年高耗精，或发病日久，心脉失养而致。治当益气养心，方选保元汤合生脉散加减：人参10g（一般气虚者用党参，元气衰者用人参，气阴两虚者用太子参或西洋参），黄芪30g，炙甘草10g，麦冬12g，五味子10g，白术12g，当归10g，玉竹15g，黄精15g。胸部剌痛加郁金、丹参化瘀通脉止痛；若脉结代合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉；阴虚偏重可选加枸杞、沙参、生地、旱莲草、女贞子。

　　三、豁痰泄浊

　　适用于冠心病辨证为痰浊内阻、心阳不宣者。其证以形体肥胖，胸闷痛如窒，痰多脘闷，苔浊腻，脉滑为特征。治以通阳泄浊，豁痰开结，方取《金匮要略》栝楼薤白剂，即栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤：全栝楼30g，薤白12g，枳实10g，半夏10g，桂枝15g，茯苓12g，降香12g。若胸闷甚者重用栝楼开胸化痰结；心痛彻背者，重用薤白通阳宣痹；阳气不宣者重加桂枝温通胸阳；痰浊明显者加菖蒲、郁金泄浊化痰；痰热偏重加山栀、胆星、竹茹；痰浊内阻可使血滞为瘀，瘀阻脉道，痰瘀互为因果，故常需加川芎、郁金活血化瘀。

　　四、祛瘀通脉

　　适用于冠心病辨证为心血瘀阻者。患者表现为心胸刺痛，痛点固定，舌紫唇暗，舌下静脉迂曲粗胀。现代医学认为心绞痛多为冠状动脉严重狭窄的基础上冠状动脉痉挛所致，其机理与斑块破裂，血小板聚集和释放缩血管活性物质及不全堵塞性血栓形成有关，属中医血瘀证，用活血化瘀通脉法治疗。方剂可选用血府逐瘀汤、冠心二号方加减：丹参30g，赤芍12g，川芎12g，桃仁10g，降香12g，红花10g，柴胡12g，枳实12g，三七5g（研冲），琥珀3g（研冲），血竭3g。若见心律不齐加甘松、苦参。

　　活血化瘀方药具有改善心肌供血，参与缺血心肌细胞的自身调节等作用，可贯穿于冠心病心绞痛的整个治疗过程，并不拘泥于血瘀证。但使用本法须注意以下几点：（1）须佐以生地、当归、白芍等养血药，以防辛香走窜伤阴。（2）注意配用益气和理气药。冠心病血瘀证多由气虚而来，气虚为因，血瘀为果，故忌长期峻投化瘀之品，当佐参芪益气之味，益气活血时，益气药量应大于活血药，以取气行血行之效；气为血帅，气行则血行，血瘀证又当佐理气之品，理气活血时，活血药量常应大于理气药剂量，以调理气机于轻灵之中。（3）疼痛反复发作，瘀象明显，投水蛭、桃仁、红花、土元等逐瘀散血之品，忌破血耗气之品，如三棱、莪术。（4）久病不愈，冠状动脉痉挛为主者，伍用通络熄风药，如全蝎、地龙、白芍、葛根等，以活血通络解除痉挛。

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