景岳全書-卷之二十一明集雜證謨

吞酸
經義
至真要大論曰: 諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬於熱。 少陽之勝, 嘔酸善饑。

辨證共五條
1.吐酸一證, 在河間言其為熱, 在東垣言其為寒, 夫理有一定, 奚容謬異若此? 豈理因二子可以易乎? 必二子于理有一悖耳, 此余之不能無言者, 乃以東垣為是, 而以河間為非也。 何以見之? 蓋河間之說, 實本[內經]。 經曰: 諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬于熱。 故河間[病機]悉訓為火, 而甚以主寒者為非。 不知[內經]此論, 乃以運氣所屬, 概言病應, 非以嘔吐注泄, 皆為內熱病也。 如果言熱, 則何以又曰: 寒氣客于腸胃, 厥逆上出, 故痛而嘔也? 又曰: 太陽之復, 心胃生寒, 胸中不和, 唾出清水, 及為噦噫。 此言嘔吐之有寒也, 豈皆熱耶? 又曰: 太陽之勝, 寒入下焦, 傳為濡泄。 此言泄瀉之有寒也, 豈亦熱耶? 由此觀之, 則其處言熱, 而彼復言寒, 豈非自相矛盾, 能無謬乎。 不知[內經]之理, 圓通詳悉, 無不周備, 故有此言其常而彼言其變者, 有此言其順而彼言其逆者, 有此篇未盡而足之他論者, 有總言所屬而詳言所病者。 此[內經]之玄, 所以不易窮也。 故凡善觀此者, 務宜悟其源流, 察其分合, 其博也必燭其為千為萬; 其約也必貫其總歸一理。 夫如是, 斯足稱明眼人矣。 倘不能會其巔末, 而但知管測一班, 又烏足以盡其妙哉? 矧復有不明宗旨, 悖理妄談, 謬借經文, 證己偏見者, 尚難枚舉, 無暇辨也。 茲因二子之論, 故并及之, 而再悉于左, 觀者其加政焉。
2.辨河間吐酸之論為非。 據河間曰: 酸者, 肝木之味也。 由火盛制金, 不能平木, 則肝木自甚, 故為酸也。 如飲食熱則易于酸矣。 或言吐酸為寒者, 誤也。 所以妄言為寒者, 但謂多傷生硬粘滑, 或傷冷物而為噫酸吞酸, 故俗醫主于溫和脾胃, 豈知經言: 人之傷于寒也, 則為病熱。 故凡內傷冷物者, 或即陰勝陽而為病寒者, 或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫鬱而為熱者, 亦有內傷生冷而及病熱, 得大汗熱泄身涼而愈也。 若久喜酸而不已, 則不宜溫之, 宜以寒藥下之, 後以涼藥調之, 結散熱去則氣和也。 凡此皆河間之說, 余每見之, 未嘗不反復切嘆。 觀其所言病機, 則由火及金, 由金及木, 由木及脾, 所以為酸, 若發微談理, 果可轉折, 如此則指鹿為馬, 何患無辭。 惟其執以為熱, 故不得不委屈若此。 若余言其為寒, 則不然也。 夫酸本肝木之味, 何不曰火衰不能生土, 則脾氣虛而肝邪侮之, 故為酸也。 豈不于理更為明切, 而何以曲折強解有若是乎。 又若[內經]所言人之傷于寒也, 則為病熱, 此言傷寒証, 寒邪在表則為三陽之發熱, 及其傳裏, 則為陽明之內熱。 豈以內傷冷物而亦云病熱者耶? 又豈有內傷冷物而可以汗解者耶? 即以氣血強盛之人, 偶傷生冷, 久留不去, 而鬱為熱者, 此以鬱久化熱, 或亦有之, 豈果因生冷而反熱耶。 矧[內經]本以外感言, 而河間引以證內傷, 謬亦甚矣。 此不惟大害軒歧之旨, 而致後人執以藉口, 其害又將何如也。
3.辨東垣吐酸之論為是。 據[發明]曰: [內經]言諸嘔吐酸, 皆屬于熱, 此上焦受外來客邪也, 胃氣不受外邪故嘔。 仲景以生薑, 半夏治之。 以雜病論之, 嘔吐酸水者, 甚則酸水浸其心, 其次則吐出酸水, 令上下牙酸澀不能相對, 以大辛熱藥療之必減也。 酸味者, 收氣也。 西方肺金旺也, 寒水乃金之子, 子能令母實, 故用大鹹熱之劑瀉其子, 以辛熱為之佐而瀉肺之實, [病機]作熱攻之, 誤矣。 蓋雜病醋心, 濁氣不降, 欲為中滿, 寒藥豈能治之乎? 此東垣之說也, 余謂其最為得理。 但其立言太諱, 如云收氣及西方金旺, 水為金子等義, 人有未達, 每多忽之。 即在丹溪, 亦曰: 東垣不言外得風寒, 而作收氣立說, 欲瀉肺金之實, 又謂寒藥不可治酸, 而用安胃湯, 加減二陳湯, 俱犯丁香, 且無治熱濕鬱積之法, 為未合經意也。 因考丹溪治法則用茱連丸, 二陳湯, 且曰, 宜用炒吳茱萸, 順其性而折之, 乃反佐之法也, 必用黃連為君以治之, 此丹溪之意, 亦主于熱, 正與東垣相反, 而欲以芩, 連治吐酸, 則不可不辨也。 故余以東垣之說, 請為之疏焉。 夫所謂收氣者, 金氣也, 即秋氣也。 [內經]曰: 秋氣始于上。 蓋陰盛之漸, 必始于秋, 以陽氣之將退也; 寒肅之漸, 必始于上, 以陽氣之日降也。 其云金旺者, 非云肺氣之充實, 正言寒氣之有餘也。 其云子令母實者, 以寒在上焦, 則收氣愈甚, 故治用鹹熱等劑, 以瀉其子, 亦無非扶陽抑陰之道最切當也。 丹溪未達其意, 而反以非之, 抑又何也。 即如丁香, 氣味辛爽無毒, 凡中焦寒滯, 氣有不順者, 最其所宜, 又何至以犯字相戒, 而使後人畏之如虎耶? 蓋丹溪但知丁香不可犯, 而不知黃連, 黃芩又豈吞酸證所宜輕犯者哉? 然說雖如此, 而說有未盡, 則云寒云熱, 猶不無疑, 謹再竟其說如左。
4.吐酸證, 諸言為熱, 豈不各有其說? 在劉河間則曰: 如飲食熱則易酸矣。 在載原禮則曰: 如穀肉在器, 濕熱則易為酸也。 又有相傳者曰: 觀之造酒者, 涼作則甘, 過熱則酸, 豈非酸由熱乎? 諸說如此, 宛然可信, 而欲人不從不可得也。 凡諸似是而非者, 正以此類。 譬之射者, 但能不離于前後左右, 便云高手。 不知犯此四字, 尚足以言射乎? 而諸家之說, 亦猶是耳。 何以見之? 蓋察病者, 當察以理; 察理者, 當察以真。 即如飲食之酸由乎熱, 似近理矣, 然食在釜中, 使能化而不能酸者, 此以火力強而速化無留也。 若起置器中, 必久而後酸, 此停積而酸, 非因熱而酸也。 嘗見水漿冷積既久, 未有不酸者, 此豈熱耶? 因不行也。 又云造酒者, 熱作則酸, 亦似近理, 然必于二, 三日之後, 鬱熱不開, 然後成酸, 未有熱作及時而遂致酸者。 且人之胃氣, 原自大熱, 所以三餐入胃, 俱能頃刻消化, 此方是真陽火候之應。 若如造酒者, 必待竟日而後成, 則日不再餐, 胃氣能無憊乎? 若必如冷作之不酸, 方云無火, 則飲食之化, 亦須旬日, 此其胃中陽氣, 不已竭乎? 是可見胃氣本宜暖, 稍涼不可也。 酒瓮本宜疏, 鬱悶不可也。 故酒瓮之化, 亦安能如胃氣之速? 而胃氣之健, 又安可同酒瓮之遲乎? 此其性理相懸, 奚啻十倍? 有不待辨也明矣。 且人之飲食在胃, 惟速化為貴。 若胃中陽氣不衰, 而健運如常, 何酸之有? 使火力不到, 則其化必遲; 食化既遲, 則停積不行而為酸為腐, 此酸即敗之漸也。 故凡病吞酸者, 多見飲食不快。 自食有不快, 必漸至中滿痞隔瀉泄等證。 豈非脾氣不強, 胃脘陽虛之病? 而猶認為火, 能無誤乎? 余向在燕都, 嘗治一縉紳患此而求治者, 余先以寒, 彼執為熱, 堅持造酒之說, 以相問難, 莫能與辨, 竟為芩, 連之屬所斃, 而終不能悟, 豈非前說之誤之也耶? 亦可哀矣! 余故曰: 人之察理, 貴察其真; 若見理不真, 而疑似固執, 以致釀成大害者, 無非此類。 此似是而非之談, 所以不可不辨也。
5.吞酸之與吐酸, 證有三種, 凡喉間噯噫, 即有酸水如醋浸心, 嘈雜不堪者, 是名吞酸, 即俗所謂作酸也。 此病在上脘最高之處, 不時見酸而泛泛不寧者是也。 其次則非如吞酸之近, 不在上脘而在中焦胃脘之間, 時多嘔惡, 所吐皆酸, 即名吐酸, 而渥渥不行者是也。 又其次者, 則本無吞酸吐酸等證, 惟或偶因嘔吐所出, 或酸或苦, 及諸不堪之味, 此皆腸胃中痰飲積聚所化, 氣味每有濁惡如此, 此又在中脘之下者也。 但其順而下行, 則人所不覺, 逆而上出, 則喉口難堪耳。 凡此三者, 其在三者, 其在上中二脘者, 則無非脾胃虛寒, 不能運化之病, 治此者, 非溫不可, 其在下脘偶出者, 則寒熱俱有, 但當因證以治其嘔吐, 嘔吐止則酸苦無從見矣。 雖然, 此亦余之論證, 故不得不曲盡其說。 若以實理言之, 則凡胃強者, 何暇及于酸苦? 其有酸苦者, 必其停積不行而然。 此宜隨證審察, 若無熱證熱脈可據, 而執言濕中生熱, 無分強弱, 惟用寒涼, 則未有不誤者也。
論治共七條
1.治吞酸吐酸, 當辨虛實之微甚, 年力之盛衰。 實者可治其標, 虛者必治其本。
2.凡胃氣未衰, 年質壯盛, 或寒或食, 偶有所積而為酸者, 宜用行滯溫平之劑, 以二陳湯, 平胃散, 和胃飲之類主之。 中氣微寒者, 宜加減二陳湯, 或橘皮湯, 甚者宜溫胃飲。 氣微虛者, 宜藿香安胃散。 此皆治標之法也。
3.脾胃氣虛, 及中年漸弱, 而飲食減少, 時見吞酸吐酸者, 惟宜溫補脾胃, 以理中湯, 溫胃飲, 聖朮煎之類主之, 切不可用清涼消耗等藥。 若虛在陰分, 下焦不暖, 而水邪上泛為酸者, 宜用理陰煎最妙。
4.丹溪曰: 治酸必用吳茱萸, 順其性而折之, 乃反佐之法也。 不知此實正治, 非順性也。 蓋其性熱, 最能暖中下二焦; 其味辛苦, 最能勝酸澀之味, 謂之反佐, 見之過矣。
5.用黃連為君, 以治吐酸, 乃丹溪之法也。 觀其治案, 有一人酸塊自胸直上咽喉, 甚惡, 以黃連濃煎, 冷, 候酸塊欲上, 與數點飲之即下。 蓋味苦沉降, 故酸得苦而即下, 此亦揚湯止沸之法耳。 若年壯氣強, 偶有所積, 及酒濕不行, 而酸楚上泛者, 或用此法, 未必即傷胃氣, 而亦可墜引下行, 即權宜用之, 亦無不可, 然終非治本之道也。 若氣體略有虛弱, 及內傷年衰之輩, 而患吐酸者, 必不可妄用芩連再殘陽氣, 雖暫得苦降之力, 而胃氣愈傷, 則病必日甚而無可為矣。
6.嘔吐清水, 古法以二朮二陳湯, 或六君子湯, 本皆正治之法, 然余嘗治水泛為飲者, 覺自臍下上沖, 而吐水不竭, 以理陰煎治之, 其妙如神。 故此三方, 皆宜酌用。
7.凡肌表暴受風寒, 則多有為吞酸者, 此其由息而入, 則臟氣通于鼻; 由經而入, 則臟俞係于背, 故凡寒氣一入, 則胃中陽和之氣, 被抑不舒, 所以滯濁隨見, 而即刻見酸, 此明係寒邪犯胃也。 今以訛相傳者, 皆云肌表得風寒, 則內熱愈鬱, 而酸味刺心, 何其謬也。 夫因鬱成熱者, 必以漸久而成, 或一日, 或二日, 然後鬱而為熱也。 今凡受寒吞酸者, 無不隨寒而酸, 見在即刻, 豈即刻便成鬱熱耶? 惟其非熱, 所以卻之之法, 亦惟肌表宜溫暖, 藥劑宜香燥, 此自寒者熱之之正治。 而說者必欲執言為熱, 故爾強解。 所謂道在邇而求諸遠。 凡屬謬妄者, 何非此類?
述古
薛立齋曰: 吐酸吞酸, 大略不同, 吐酸者濕中生熱, 吞酸者虛熱內鬱, 皆屬脾胃虛寒, 中傳末證。 故[內經]以為火者, 指其病形而言也, 東垣以為胃寒者, 指其病本而言也。 凡患此者, 先當辨其吞吐而治, 以固本元為主, 若服寒涼, 復傷胃氣, 則實實虛虛者矣。 復審其脾氣虛而飲食不能輸化, 濁氣不能下降者, 須用六君子湯補養脾胃為主, 少佐越鞠丸以清中。 故東垣先生云: 邪熱不殺穀。 若誤認為實熱, 而妄用寒涼, 必變敗證。

吞酸論列方
二陳湯和一。 六君子湯補五。 和胃新和五。 聖朮煎新熱二五。 理陰煎新熱三。 橘皮湯和十一。 藿香安胃散熱七一。 平胃散和十七。 溫胃飲新熱五。 加減二陳湯和二。 理中湯熱一。 二朮二陳湯和四。 越鞠丸和一五四。

論外備用方
朮丸和百十宿食。 半夏丁香丸和百三十寒滯。 安脾散熱六七胃寒。 倍朮丸熱百四飲。 沉香降氣散和四十氣滯。 茱連丸寒一五三濕熱。 丁香茯苓湯熱六三溫胃行滯。

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反胃
論證
反胃一證, 本屬火虛。 蓋食入于胃, 使果胃暖脾強, 則食無不化, 何至復出? 今諸家之論, 有謂其有痰者, 有謂其有熱者。 不知痰飲之留, 正因胃虛; 而完穀復出, 豈猶有熱? 觀王太僕曰: 內格嘔逆, 食不得入, 是有火也; 病嘔而吐, 食入反出, 是無火也。 此一言者, 誠盡之矣。 然無火之由, 則猶有上中下三焦之辨, 又當察也, 若寒在上焦, 則多為惡心, 或泛泛欲吐者, 此胃脘之陽虛也。 若寒在中焦, 則食入不化, 每食至中脘, 或少頃或半日復出者, 此胃中之陽虛也。 若寒在下焦, 則朝食暮吐, 或暮食朝吐, 乃以食入幽門, 丙火不能傳化, 故久而復出, 此命門之陽虛也。 故凡治此者, 使不知病本所在, 混行猜摸, 而妄祈奏效, 所以難也。

論治共七條
1.治反胃之法, 當辨其新久及所致之因, 或以酷飲無度, 傷于酒濕, 或以縱食生冷, 敗其真陽; 或因七情憂鬱, 竭其中氣, 總之, 無非內傷之甚, 致損胃氣而然。 故凡治此者, 必宜以扶助正氣, 健脾養胃為主。 但新病者胃氣猶未盡壞, 若果飲食未消, 則當兼去其滯; 若有逆氣未調, 則當兼解其鬱; 若病稍久, 或氣體稟弱之輩, 則當專用溫補, 不可標本雜進, 妄行峻利, 開導, 消食, 化痰等劑, 以致重傷胃氣, 必致不起也。
2.虛在上焦, 微寒嘔惡者, 惟薑湯為最佳, 或橘皮湯亦可。 若氣虛為寒所侵, 而惡心嘔食者, 宜黃芽丸或橘皮乾薑湯之類主之。 若寒痰勝者, 宜小半夏湯, 或大半夏湯之類主之。
3.虛在中焦, 而食入反出者, 宜五君子煎, 理中湯, 溫胃飲, 聖朮煎之類主之。 若胃虛甚者, 宜四味回陽飲, 或黃芽丸主之。 若兼寒痰者, 宜六君子湯, 或理中化痰丸之類主之。 或水泛為痰者, 宜金水六君煎主之。 若胃不甚寒, 而微虛兼滯者, 宜五味異功散主之。
4.虛在下焦, 而朝食暮吐, 或食入久而反出者, 其責在陰, 非補命門以扶脾土之母, 則火無以化, 土無以生, 亦猶釜底無薪, 不能腐熟水穀, 終無濟也。 宜六味回陽飲, 或人參附子理陰煎, 或右歸飲之類主之。 此屢用之妙法, 不可忽也。
5.反胃初起, 而氣體強壯者, 乃可先從清理, 如二陳湯, 橘皮半夏湯之類, 皆可清痰順氣。 平胃散, 不換金正氣散, 五苓散之類, 皆可去濕去滯。 半夏乾薑散, 仲景吳茱萸湯, 橘皮湯之類, 皆可去寒。 然此惟真有邪滯, 乃可用之。 若病稍久而胃氣涉虛者, 則非所宜。
6.反胃證, 多有大便閉結者, 此其上出固因下之不通也。 然下之不通, 又何非上氣之不化乎? 蓋脾胃氣虛, 然後治節不行, 而無以生血, 血涸于下, 所以結閉不行, 此真陰枯槁證也。 必使血氣漸充, 臟腑漸潤, 方是救本之治, 若徒為目前計, 而推之逐之, 則雖見暫通而真陰愈竭矣。 故治此之法, 但見其陰虛兼寒者, 宜以補陽為主, 而大加當歸, 肉蓯蓉, 韭汁, 薑汁之屬, 陰虛兼熱者, 宜以補陰為主, 而加乳汁, 童便, 酥油, 蜂蜜, 豕膏諸血之屬。 然此等證治, 取效最難, 萬毋欲速, 非加以旬月功夫, 安心調理, 不能愈也! 其有糞如羊矢, 或年高病此者,尤為難治。
7.反胃由于酒濕傷脾者, 宜葛花解醒湯主之。 若濕多成熱, 而見胃火上沖者, 宜黃芩湯, 或半夏瀉心湯之類主之。
述古共三條
1.仲景曰: 病人脈數, 數為熱, 當消穀引食, 而反吐者, 何也? 師曰: 以發其汗, 令陽微, 膈氣虛, 脈乃數, 數為客熱, 不能消穀, 胃中虛冷故也。 脈弦者, 虛也, 胃氣無餘, 朝食暮吐, 變為胃反。 寒在於上, 醫反下之, 今脈反弦, 故名曰虛。 趺陽脈浮而澀, 浮則為虛, 澀則傷脾, 脾傷則不磨, 朝食暮吐, 暮食朝吐, 宿食不化, 名曰胃反。 脈緊而澀, 其病難治。
2.[巢氏病源]曰: 營衛俱虛, 氣血不足, 停水積飲在胃脘則臟冷, 臟冷則脾不磨, 脾不磨則宿食不化, 其氣逆而成反胃也。 則朝食暮吐, 暮食朝吐, 心下牢大如杯, 往來寒熱。 甚者食已即吐, 其脈緊而弦, 緊則為寒, 弦則為虛, 虛寒相搏, 故食已則吐, 名為反胃。
3.戴原禮曰: 翻胃證, 血虛者, 脈必數而無力。 氣虛者, 脈必緩而無力。 氣血俱虛者, 則口中多出沫, 但見沫大出者, 必死。 有熱者脈數而有力, 有痰者脈滑數, 二者可治。 血虛者, 四物為主。 氣虛者, 四君子為主。 熱以解毒為主, 痰以二陳為主。
簡易方
一方: 用甘蔗汁二分, 薑汁一分, 和勻, 每服半碗或一碗, 日三服, 則止。

一方: 用人參。 見嘔吐門。

灸法
上脘, 中脘, 下脘各二七壯, 天樞三七壯。

反胃論列方
理中湯熱一。 橘皮乾薑湯熱五五。 黃芽丸新熱二一。 四味回陽飲新熱一。 四君子湯補一。 右歸飲新補三。
人參附子理陰煎新熱三。 小半夏湯和八。 溫胃飲新熱五。 聖朮煎新熱二五。 五君子煎新熱六。 六君子湯補五。
六味回陽飲新熱二。 五味異功散補四。 橘皮湯熱五六。 金水六君煎新和一。 二陳湯和一。 理中化痰丸熱八。
平胃散和十七。 豕膏新因二九。 半夏瀉心湯寒二八。 半夏乾薑散熱五三。 不換金正氣散和二一。
大半夏湯和十。 五苓散和一八二。 橘皮半夏湯和十三。 黃芩湯和一九八。 葛花解酲湯和一二四。
吳茱萸湯熱一三七。

論外備用方
獨參湯補三五。 丁香半夏丸和一九二胃寒。 丁附散熱六二胃寒。 甘露湯熱七三安胃。 丁香煮散熱六一胃寒。
二汁飲和一二三。 大七香丸和一三一寒氣。 茯苓澤瀉湯熱七四反胃渴。 胃愛散熱七十虛寒。

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噎膈
經義
陰陽別論曰: 一陽發病, 其傳為隔。 三陽結, 謂之隔。

邪氣藏府病形篇曰: 脾脈微急為膈中, 食飲入而還出, 後沃沫。

大奇論曰: 胃脈沉鼓澀, 胃外鼓大, 心脈小堅急, 皆隔, 偏枯。

通評虛實論曰: 隔塞閉絕, 上下不通, 則暴憂之病也。

風論曰: 胃風之狀, 頸多汗惡風, 食飲不下, 隔塞不通, 腹善滿, 失衣則?脹, 食寒則泄, 診形瘦而腹大。

血氣形志篇曰: 形苦志苦, 病生於咽嗌, 治之以苦藥。

本神篇曰: 憂愁者, 氣閉塞而不行。

舉痛論曰: 恐則精卻, 卻則上焦閉, 閉則氣還, 還則下焦脹, 故氣不行矣。 思則心有所存, 神有所歸, 正氣留而不行, 故氣結矣。

上膈篇帝曰: 氣為上膈者, 食飲入而還出, 余已知之矣。 蟲為下膈, 下膈者, 食晬時乃出, 余未得其意, 願卒聞之。 岐伯曰: 喜怒不適, 食飲不節, 寒溫不時, 則寒水流於腸中, 流於腸中則蟲寒, 蟲寒則積聚, 守於下管, 則腸胃充郭, 衛氣不營, 邪氣居之。 人食則蟲上食, 蟲上食則下管虛, 下管虛則邪氣勝之, 積聚以留, 留則癰成, 癰成則下管約。 其癰在管內者, 即而痛深, 其癰在外者, 則癰外而痛浮, 癰上皮熱。 帝曰: 刺之奈何? 曰: 微按其癰, 視氣所行, 先淺刺其傍, 稍內益深, 還而刺之, 毋過三行, 察其浮沉, 以為淺深。 已刺必熨, 令熱入中, 日使熱內, 邪氣益衰, 大癰乃潰, 伍以參禁, 以除其內, 恬憺無為, 乃能行氣, 後以鹹苦, 化穀乃下矣。

論證共四條
1.噎膈一證, 必以憂愁思慮, 積勞積鬱, 或酒色過度, 損傷而成。 蓋憂思過度則氣結, 氣結則施化不行; 酒色過度則傷陰, 陰傷則精血枯涸。 氣不行則噎膈病于上, 精血枯涸則燥結病于下。 且凡人之臟氣, 胃司受納, 脾主運化, 而腎為水火之宅, 化生之本, 今既飲食停膈不行, 或大便燥結不通, 豈非運化失職, 血脈不通之為病乎? 而運行血脈之權, 其在上者, 非脾而何? 其在下者, 非腎而何? 矧少年少見此證, 而惟中衰耗傷者多有之, 此其為虛為實, 概可知矣。 故凡治此者, 欲舍根本而言捷徑, 又安望其有成功也。
2.噎膈, 反胃二證, 丹溪謂其名雖不同, 病出一體, 若乎似矣, 然而實有不同也。 蓋反胃者, 食猶能入, 入而反出, 故曰反胃; 噎膈者, 隔塞不通, 食不能下, 故曰噎膈。 食入反出者, 以陽虛不能化也, 可補可溫, 其治猶易; 食不得下者, 以氣結不能行也, 或開或助, 治有兩難, 此其輕重之有不同也。 且凡病反胃者, 多能食; 病噎膈者, 不能食。 故噎隔之病, 病于胸臆上焦; 而反胃之病, 則病于中下二焦, 此其見證之有不同也。 所以反胃之治, 多宜益火之源, 以助化功; 噎膈之治, 多宜調養心脾, 以舒結氣, 此其證候既有不同, 故診治亦當分類也。
3.噎膈證, 多有便結不通者, [內經]曰: 三陽結, 謂之隔。 張子和曰: 三陽者, 大腸, 小腸, 膀胱也。 結, 謂熱結也。 小腸熱結則血脈燥, 大腸熱結則不圊, 膀胱熱結則津液涸。 三陽既結, 則前後閉澀, 下既不通, 必反上行, 所以噎食不下, 縱下而復出, 此陽火不下推而上行也。 愚按此說, 則大不為然, 夫結之為義, [內經]原非言熱, 如本篇曰: 陰陽結邪, 多陰少陽, 曰石水。 又[舉痛論]曰: 思則氣結, 是豈以結為熱耶? 且熱則流通, 寒則凝結, 此自陰陽之至理, 故凡霜凝冰結, 惟寒冽有之, 而熱則無也, 此天道之顯然可見者。 人身陰陽之理, 無非是耳, 惟人不能知, 所以多誤也。 矧[內經]之言三陽結者, 乃止言小腸, 膀胱, 全與大腸無涉。 蓋三陽者, 太陽也, 手太陽小腸也, 足太陽膀胱也。 小腸屬火, 膀胱屬水, 火不化則陽氣不行, 而傳導失職; 水不化則陰氣不行, 而清濁不分, 此皆致結之由也。 子和不察, 而遂以三陽之結, 盡言為熱, 以至後世悉傳為火, 豈理也哉! 然人之病結者, 本非一端: 蓋氣能結, 血亦能結; 陽能結, 陰亦能結。 余非曰結必皆寒而全無熱也, 但陰結陽結, 證自不同, 有不可不辨耳。 夫陽結者, 熱結也, 因火盛爍陰, 所以乾結, 此惟表邪傳裏, 及陽明實熱者乃有之。 然熱結者, 必有煩渴發熱等證, 洪大滑實等脈, 最易辨也。 若下有結閉而上無熱証, 此陰結耳。 安得謂之熱耶? 蓋陰結者, 正以命門無火, 氣不化精, 所以凝結于下, 而治節不行, 此惟內傷血氣, 敗及真陰者乃有之, 即噎膈之屬是也。 夫噎膈之證, 人皆知為內傷也, 內傷至此, 其臟氣之健否為何如? 而猶云為熱, 豈必使元陽盡去, 而別有生生之道乎? 噫! 此余之所不解也, 不得不辨。
4.噎膈證, 古人多認為寒, 自劉河間治膈氣噎食, 用承氣三湯, 張子和以三陽之結盡論為熱, 且云人之溢食, 初未遽然也, 或傷酒食, 或胃熱欲吐, 或冒風欲吐, 醫者不察本原, 投下香桂, 胡椒, 丁香之屬, 設如傷酒傷食, 正可攻逐, 豈可言虛, 便將熱補? 素熱之人, 三陽必結, 食必上潮, 醫氏猶云胃寒不納, 燔鍼灼艾, 三陽轉結, 歲月彌深, 遂成噎膈。 余味此言, 不能無惑。 蓋噎膈由于枯槁, 本非實熱之證, 承氣三湯尚可用乎? 此河間之見有弗確也。 矧酒肉過多者, 未必遂成噎膈, 而噎膈之病, 又豈皆素熱之人乎? 此子和之見, 有未然也。 自後丹溪遂承二子之說, 而大辟局方之非, 謂氣之初病, 或飲食不謹, 或外冒風雨, 或內感七情, 或食味過厚, 偏助陽氣, 積成膈熱, 或資稟充實, 表密無汗, 或性急易怒, 肝火上炎, 以致津液不行, 氣為之病。 或痞, 或痛, 或噫腐氣, 或吞酸, 或嘈雜, 或膨滿, 不求原本, 便認為寒, 遽以辛香燥熱之劑投之, 數貼時暫得快, 以為神方, 厚味仍前, 不節七情, 反復相仍, 舊病被劫, 暫開濁液, 易于攢聚, 或半月或一月, 前病復作。 醫者不察, 猶執為冷, 翻思前藥, 隨手得快, 顒俟久服, 可以溫脾壯胃, 消積行氣, 以冀一旦豁然。 不思胃為水穀之海, 清和則能受; 脾為消化之器, 清和則能運, 今反得香熱之偏助, 劫之而愈, 復作復劫, 延綿至久, 而成噎膈, 展轉深痼, 良可哀憫。 此丹溪之說也, 使後人見之, 無不以為至論。 即余初年, 亦未嘗不加欽服, 而今則日見其非矣。 何也? 試觀所敘病原, 其有然者, 有不然者, 顧難縷指而辨也, 第以此證而力指為熱, 能無謬乎? 且既云燥熱之劑, 隨手得快, 則固非無效也。 夫燥熱已能奏效, 豈真火證而燥熱能效乎? 蓋脾土惡濕, 故燥之可也; 火能生土, 故熱之亦可也。 溫燥扶陽, 此自脾家正治, 而必欲非之, 以致後人之疑似屬矯矣。 若謂厚味七情, 仍前不節, 以致愈而復作, 此誰之咎也? 而亦可歸之藥誤乎? 又如脾胃清和, 能受能運之說, 此實至理, 誰不云然? 第余之所謂清和者, 則與丹溪不同, 抑又何也? 蓋丹溪所言者, 惟恐火之盛; 余之所言者, 惟恐陽之衰, 異同若此, 人將焉信? 請以天人之理證之何如。 夫天人之所同賴者, 惟此陽氣而已, 故經曰: 天氣清靜光明者也。 又曰: 陽氣者, 若天與日, 失其所, 則折壽而不彰, 故天運當以日光明。 由此言之, 則六合清和, 止此太陽為之用。 故陽氣勝, 則溫暖光明, 而萬類咸享, 非清和乎? 陰氣勝則風霾晦暝, 而升沉閉塞, 非不清和乎? 且春夏萬物之盛, 非陽盛之化乎? 秋冬萬物之衰, 非陽衰之兆乎? 人之所賴以生者, 亦惟此耳。 故人于飲食, 朝入口而午化盡, 午入胃而暮化盡, 此其中焦之熱, 亦何異大烹之鼎, 必如是者, 才是清和。 是即平人之常, 乃正所為胃氣也。 使朝食而午不飢, 午食而晚不飢, 飲食化遲, 便是陽虧之候, 而矧乎全不能行, 全不能化者, 醫且猶云有火, 豈必并此化源盡行撲滅而後可, 亦堪嗟矣! 夫天下之理, 本無二三, 而或是或非, 何多朱紫? 余每欲言, 未嘗不知自反, 第于最疑處, 則不得不呈其醜, 又安得軒歧再起, 以為我一正哉? 嘗聞之康節先生曰: 欲為天下屠龍手, 肯讀人間非聖書? 其感慨深矣。 豈不信然! 豈不信然!
論治共七條
1.凡治噎膈大法, 當以脾腎為主。 蓋脾主運化, 而脾之大絡布于胸膈; 腎主津液, 而腎之氣化主乎二陰, 故上焦之噎膈, 其責在脾; 下焦之閉結, 其責在腎。 治脾者宜從溫養, 治腎者宜從滋潤, 舍此二法, 他無捷徑矣。 然泰交之道, 天居地下, 故必三陽出土, 而後萬物由之, 可見脾土之母, 由下而升, 褚侍中曰: 外病療內, 上病救下, 辨病臟之虛實, 通病臟之子母。 斯言得矣? 不可忽也。
2.治噎膈之法, 凡氣血俱虛者, 宜五福飲及十全大補湯。 脾虛于上者, 宜四君子湯。 脾虛兼寒者, 宜五君子煎。 脾肺營虛血燥者, 宜生薑汁煎。 陰虛于下者, 宜左歸飲, 大營煎。 陰中之陽虛者, 宜右歸飲加當歸, 或右歸丸, 八味地黃丸之類, 皆治本之法也。
3.噎膈初起, 微虛者, 宜溫胃飲加當歸, 厚朴。 如果痰氣不清, 上焦多滯者, 宜二陳湯加厚朴, 或六安煎亦可。 如氣有不順, 或兼胸腹微痛者, 宜加減二陳湯暫解之。 凡初覺飲食微有不行, 而年不甚衰者, 宜速用大健脾丸, 或木香人參生薑枳朮丸, 以調脾氣為上策, 或芍藥枳朮丸亦可。
4.噎膈便結者, 但察其無火無滯, 而止因血燥陰虛者, 宜五福飲或大營煎, 加酒洗肉蓯蓉二三錢, 同煎服。 或以豕膏漸潤其下, 而以調脾等劑治其上, 最為良法。 或多服牛羊乳酥之類, 以滋其精液, 使之漸潤, 毋欲速也! 如果氣血未至甚損, 而下焦脹閉之甚者, 則不得不為暫通, 輕則玉燭散, 人參利膈丸, 或搜風順氣丸, 甚則大黃甘草湯, 酌宜用之。
5.用溫補以治噎膈, 人必疑其壅滯, 而且嫌迂緩, 不知中氣敗證, 此其為甚, 使非速救根本, 則脾氣何由再健? 設用溫補而噎塞愈甚, 則不得不曲為加減, 然必須千方百計, 務從元氣中酌其所宜, 庶可保全也。 若用補之後, 雖或未見功效, 但得全無窒礙, 便是藥病相投。 且此病最不易治, 既能受補, 必須多服, 方得漸效, 以收全功, 不可性急致疑, 一暴十寒, 以自誤也。 若急圖目前之快, 但使行滯開胃, 而妄用大黃, 芒硝, 三稜, 莪朮, 瓜蔞, 桃仁, 滾痰丸之屬, 非惟不能見效, 必致胃氣日敗, 萬無生理矣。 此徒速其亡, 不可不省也。
6.諸家治噎, 古法用人參, 黃耆以補元氣, 御米, 粟米以解毒實胃, 竹瀝以清痰散結, 乾薑以溫中, 生薑以去穢, 牛羊乳以養血潤液, 蜜汁, 當歸以潤燥, 用此數者為主治, 其餘因證而增減之, 俱是良法。 凡肥胖之人, 鮮有噎證, 間或有之, 宜用二陳加人參, 白朮之類。 血虛瘦弱之人, 用四物合二陳加桃仁, 紅花, 韭汁, 童便, 牛羊乳之類。 七情鬱結而成噎膈者, 二陳合香附, 撫芎, 木香, 檳榔, 瓜蔞, 砂仁之類。 飲酒人患噎膈, 以二陳加黃連, 砂仁, 砂糖之類。 胸膈有熱者, 加黃連, 黃芩, 桔梗, 瓜蔞之類。 脾不磨者, 加神?, 砂仁, 麥芽之類, 以助消導。 噎膈大便燥結之甚者, 必用大黃, 或用二陳湯加酒蒸大黃, 桃仁以潤之, 乃急則治標之法也。 或用四物湯加桃仁, 童便, 韭汁, 多飲牛羊乳為上策。 按古人治噎之法, 大略己盡于此, 雖其中有宜, 有不宜者, 亦并錄之, 以備採擇。
7.丹溪治法云: 用童便, 韭汁, 竹瀝, 薑汁, 牛羊乳, 氣虛入四君子, 血虛入四物, 有痰用二陳入氣血等藥中用之, 切不可用香燥藥, 宜薄滋味。
噎膈不治證
凡年高患此者, 多不可治, 以血氣虛敗故也。 糞如羊矢者, 不可治, 大腸無血也。 吐痰如蟹沫者, 不可治, 脾氣敗也。 腹中疼痛, 嘈雜如刀割者, 不可治, 營虛之極, 血竭于中也。

述古共五條
1.[巢氏病源]曰: 陰陽不和則三焦隔絕。 三焦隔絕則津液不利, 故令氣塞不調, 是以成噎。 此由憂患所致。 憂患則氣結, 氣結則不宣流, 而使噎塞不通也。
2.張雞峰云: 噎膈是神思間病, 惟內觀自養者可治。 此言深中病情。
3.嚴氏云: 五膈五噎, 由喜怒太過, 七情傷於脾胃, 鬱而生痰, 痰與氣搏, 升而不降, 飲食不下。 蓋留於咽嗌者, 則成五噎, 結於胃膈者, 則為五膈。 其病令人胸膈痞悶, 嘔逆噎塞, 妨礙飲食。 治法宜調陰陽, 化痰下氣, 陰陽平勻, 氣順痰下, 則病無由作矣。
4.劉宗厚曰: 夫治此疾也, 咽嗌閉塞, 胸膈痞悶, 似屬氣滯, 然有服耗氣藥過多, 中氣不運而致者, 當補氣而自運。 大便燥結如羊屎, 似屬血熱, 然服通利藥過多, 致血液耗竭而愈結者, 當補血潤血而自行。 有因火逆衝上, 食不得入, 其脈洪大有力而數者, 或痰飲阻滯, 而脈結澀者, 當清痰泄熱, 其火自降。 有因脾胃陽火亦衰, 其脈沉細而微者, 當以辛香之藥溫其氣, 仍以益陰養胃為之主, 非如[局方]之惟務燥烈也。 若夫不守戒忌厚味, 房勞之人, 及年高無血者, 皆不能療也。
5.陳無擇[三因方]曰: 五膈者, 思憂喜怒悲也。 五噎者, 憂思氣勞食也。 思膈則中脘多滿, 噫則醋心, 飲食不消, 大便不利。 憂膈則胸中氣結, 津液不通, 飲食不上, 羸瘦短氣。 喜膈則五心煩熱, 口苦生瘡, 倦甚體痺, 胸痛引背, 食少入。 怒膈則胸膈逆滿, 噎塞不通, 嘔則筋急, 惡聞食氣。 悲膈則心腹脹滿, 欬嗽, 氣逆, 腹中雷鳴, 繞臍痛, 不能食。 憂噎, 胸中痞滿, 氣逆時嘔, 食不下。 思噎, 心悸喜忘, 目視??。 氣噎, 心下痞, 噫噦不食, 胸背痛, 天陰手足冷, 不能自溫。 勞噎, 氣上膈, 胸中塞噎, 肢滿背痛。 食噎, 食急多胸中苦痛, 不得喘息。
灸法
膏肓百壯, 以多為佳, 膻中七壯。 中脘七壯。 膈俞七壯。 心俞七壯。 天府七壯。 乳根七壯。 三里三七壯。

噎膈論列方
四君子湯補一。 五君子煎新熱六。 十全大補湯補二十。 五福飲新補六。 左歸飲新補二。 加減二陳湯和二。 大營煎新補十四。 溫胃飲新熱五。 芍藥枳朮丸新和十六。 六安煎新和二。 二陳湯和一。 人參生薑枳朮丸和八二。 滾痰丸攻七七。 生薑汁煎補九四。 八味地黃丸補一二一。 右歸飲新補三。 右歸丸新補四。 人參利膈丸和一六六。 大健脾丸和八五。 四物湯補八。 搜風順氣丸和三四三。 豕膏新因二九。 玉燭散攻二四。 大黃甘草湯攻十三。

論外備用方
神香散新和二十氣膈。 五噎散和一五九。 十膈散和一五八。 人參利膈丸和一六六。 草豆蔻丸和一六七酒膈。 嘉禾散和百六十痰氣。 補氣運脾湯和一六四中虛氣逆。 五膈散和一五六。 五膈寬中散和一五七。 利膈丸和一六五胸痺。 大七香丸和一三一寒逆。 人參豆蔻湯和一六一。 紫蘇子飲和一六二。 枇杷葉散和一六三五噎。 木香寬中飲和五五行氣。 理中湯熱一中寒。 青木香丸攻八六氣滯痰逆。 胡椒理中湯熱六胃虛寒。 透膈湯攻三十逐痰滯。 ?

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雜 .
論證
雜一證, 或作或止。 其為病也, 則腹中空空, 若無一物, 似飢非飢, 似辣非辣, 似痛非痛, 而胸膈懊?, 莫可名狀。 或得食而暫止, 或食已而復?, 或兼惡心而漸見胃脘作痛。 此證有火?, 有痰?, 有酸水浸心而?。 大抵食已即飢, 或雖食不飽者, 火?也, 宜兼清火; 痰多氣滯者, 似飢非飢, 不喜食者, 痰?也, 宜兼化痰; 酸水浸心而?者, 戚戚膨膨, 食少無味, 此以脾氣虛寒, 水穀不化也, 宜溫胃健脾; 又有誤用消伐等藥, 以致脾胃虧損, 血少?雜, 中虛則煩雜不飢, 脾弱則食不運化, 此宜專養脾胃。 總之, ?雜一證, 多由脾氣不和, 或受傷脾虛而然。 所以治此者, 不可不先顧脾氣。 然古人于此, 悉以痰火論治, 予恐專用寒涼, 則胃氣虛寒不健者, 反以日甚, 而漸至惡心噯氣, 反胃噎膈之類, 將由此而起矣。

論治共二條
1.痰火?雜等證, 如脾虛微火多痰而?雜者, 宜和中湯, 或三聖丸, 或朮連丸。 若中焦火盛, 兼痰而?雜者, 宜軟石膏丸。 若宿食留飲, 痰滯不清而?雜者, 宜曲朮丸。 若三焦火盛, 濕痰氣滯而?雜者, 宜三補丸加半夏, 蒼朮, 香附之類。
2.脾胃虛寒?雜者, 必多吞酸, 或兼惡心, 此皆脾虛不能運化滯濁而然, 勿得認為火證, 妄用寒涼等物。 若多痰飲, 或兼嘔惡而?雜者, 宜二陳湯, 或二朮二陳湯。 若寒痰停蓄胸膈, 或為脹滿少食而為?雜者, 宜和胃二陳煎, 或和胃飲。 若脾胃虛寒, 停飲作酸?雜者, 宜溫胃飲, 或六君子湯。 若脾腎陰分虛寒, 水泛為飲作酸?雜者, 宜理陰煎, 或金水六君煎。 ?
雜論列方
二陳湯和一。 六君子湯補五。 和中湯寒五八。 溫胃飲新熱五。 和胃二陳煎新和三。 朮連丸寒一七二。 三補丸寒一六二。 和胃飲新和五。 理陰煎新熱三。 金水六君煎新和一。 三聖丸寒一七一。 ?朮丸和百十。 二朮二陳湯和四。 軟石膏丸寒一七三。

景岳全書卷之二十一終