血證論-卷四便血第 2 页

便膿
此證有二, 一是內?, 一是痢疾。

一內?在上中焦者, 其膿已潰, 嘔吐而出, 在下焦者, 或少腹?, 小腸?。 ??, 肝?, 膿血均從大便瀉出, 初起時, 其部分必隱隱刺痛脹滿, 脈沉滑數, 甚則痛如刀錐, 欲病此者, 未有口不發渴, 大凡血積, 均應發渴, ?初起血已凝聚, 故應發渴, 此時急奪其血, 則不釀為膿, 以免潰爛之險, 用丹度湯, 加乳香沒藥柴胡荊芥山甲治之, 如血已化膿, 便宜排膿, 赤豆苡仁湯, 逐水即是排膿, 潰後屬虛, 宜補養生肌, 八珍湯主之, 參看吐膿門自詳。

客問積血何以變而成膿, 答曰, 血者陰之質也, 隨氣運行, 氣盛則血充, 氣衰則血竭, 氣著則血滯, 氣升則血騰, 故血之運, 氣運之, 即瘀血之行, 亦氣之行, 血瘀於經絡臟腑之間, 既無足能行, 亦無門可出, 惟賴氣運之, 使從油膜達腸胃, 隨大便而出, 是氣行而血自不留也, 若氣不運之, 而反與相結, 氣為血所?則痛, 血為氣所蒸則化為膿, 今舉外證比例, 凡氣盛者瘡易托化, 氣虛者瘡難托化, 氣即水也, 氣至則水至, 故血從氣化, 則從其水之形, 而變為膿, 刀傷粘水, 亦從水而化膿, 水即氣之質, 血從氣化, 有如此者, 是故閃跌血積, 得氣化之, 則腫處成膿, 不得氣化之, 則腫處仍是血, 以知血從氣, 氣運血, 凡治血者必調氣, 使氣不為血之病, 而為血之用, 斯得之矣。

一痢症便膿者, 其症裏急後重, 欲便不便, 或白或赤, 或赤白相半, 或下痢垢濁, 皆非膿而似膿者也, 夫胃腸之中, 除卻糟粕, 只微有脂膏水液而已, 膏脂屬血分, 水液屬氣分, 病氣分則水混而為白痢, 病血分, 則血擾而為赤痢, 氣血交病, 則赤白相半, 由何處釀成真膿, 而從大便泄出哉, 有之, 則毒聚腸胃, 將腸胃膏脂血肉, 蒸化為膿, 或下如爛瓜, 或如屋漏水, 此腐腸潰胃之危候, 與?瘡之腐爛無異, 此非尋常治痢之法, 所能克也, 吾今借仲景之法證之, 乃得有膽有識之術, 仲景云, 陽明病, 脈數下不止, 必協熱而便膿血, 少陰病, 下利便膿血者, 可刺, 厥陰病, 脈數而渴者, 必圊膿血, 以有熱故也, 此雖無方, 然日可刺, 日有熱故也, 已示人瀉濕清熱之法, 防風通聖散, 去麻黃芒硝, 加赤豆防已, 為表裏瀉實之大劑, 地榆散, 為清熱之通劑, 仲景又曰, 少陰病, 下利便膿血者, 桃花湯主之, 此湯渴澀, 似與可刺有熱之說, 大相逕庭, 不知病久, 則熱隨膿血而瀉, 實變為虛, 觀?膿潰後屬虛損, 則知便膿血久而屬虛症, 譬之天時, 其初則酷暑流金, 轉瞬而涼?振落, 衣夏葛者, 不得不換冬裘矣, 況腸胃血液, 既化為膿, 恐其滑脫, 故主桃花湯, 溫澀填補之, 一服愈, 餘勿服者, 仲景意謂, 此乃急時澀脫之法, 止後便當滌除餘病, 無以澀傷氣, 無以燥傷陰也, 蓋膿血乃傷陰之病, 故一時權宜, 而少用乾薑, 後仍不可多服也, 吾推其意, 審其病後有虛熱者, 逍遙散, 歸脾湯, 加柴胡山梔寸冬花粉, 此祖桃花湯用糯米之意, 審其病後有虛寒者, 六君子, 加當歸炒乾薑白芍, 或人參養榮湯皆可, 此祖桃花湯, 用乾薑之意, 或無已注桃花湯, 謂陽證內熱, 則溢出鮮血, 陰證內寒。

則下紫血, 如豚肝, 是明以桃花湯, 為治陰證之方, 惟即鮮血分陰陽, 未能的確, 蓋色不足憑, 凡痢證, 須審脈微沉遲, 手足厥冷, 腹痛喜按, 唇淡口和, 為陰證, 附子理中湯, 加當歸白芍木香, 此乃補桃花湯所不逮者矣, 消渴口熱, 胸腹脹滿, 堅實拒按, 為熱證, 則用三一承氣湯, 此乃可盡仲景, 有熱可刺之能事矣。

至於尋常紅白, 則不須如此重劑, 病在水分者, 痢下白濁, 此如暑雨不時, 行潦汗漲, 是濕甚而傷氣也, 審其脈數, 身熱口渴者, 為熱濕, 宜清利之, 四逆散合豬苓湯, 去阿膠, 再加厚朴老連枯芩黃柏, 審其脈沉弦遲, 口不渴, 手足清冷者, 為寒濕, 胃苓湯加煨薑, 有食積者, 均再加麥芽神曲山查萊菔子, 白痢之故, 總是水不清之故, 水即氣也, 吾於水火論, 已詳言之, 故調氣即是治水, 導水須於上原, 調氣以肺為主, 是治肺乃清水之原, 即是調氣之本, 細思此病發於秋時, 秋乃肺金主氣, 金不清肅, 是以水濁氣滯而為痢, 知此理, 則知迫注者肺之肅, 不通者金之收也, 人參瀉肺湯, 以導其滯, 小柴胡加花粉杏仁枳殼桑皮茯苓知母桔梗以和之, 人參清肺湯以收功, 此乃專為治肺立法, 示醫者以法門, 使知所從事, 非臨證必用此方也, 且病無單見, 未有肺病而餘臟不病者, 故臨證時尚須變化, 病在血分者, 則利下純紅, 口渴便短, 裏急後重, 脈滑大者, 地榆散加酒軍枳殼厚朴前仁澤瀉, 脈細數者, 不必下之, 但用原方, 若血黯黑, 脈遲, 手足冷者, 屬虛寒, 黃土湯治之, 紅利之故, 總是血分為病, 血生於心火, 而下藏於肝, 肝木內寄相火, 血足則能濟火, 火平則能生血, 如火太旺, 則逼血妄行, 故血痢多痛如刀錐, 乃血痛也, 肺金當秋, 剋制肝木, 肝不得達, 故鬱結不解, 而失其?泄之令, 是以塞而不通, 調肝則木火得?泄, 而血分自甯, 達木火之鬱, 宜小柴胡, 去半夏, 加當歸白芍, 白頭翁湯, 或四物湯, 加蒲黃五靈脂延胡索黃柏龍?草黃芩柴胡桑寄生, 肝風不扇, 則火息, 鉤藤青蒿白頭翁柴胡桑寄生, 皆清風之品, 僵蠶蟬蛻亦能祛風, 肝氣不遏則血暢, 香附檳榔橘核青皮沉香牡蠣, 皆散利肝氣之品, 茯苓?草秦皮枯芩, 又清肝火之品, 當歸生地阿膠白芍, 又滋肝血之品, 桃仁地榆五靈脂川芎, 又行肝血之品, 知理肝之法, 而治血痢無難, 肝藏血, 即一切血證, 一總不外理肝也, 各書痢證門, 無此論說, 予從各書, 旁通會悟而出, 實先從吾陰陽水火血氣論, 得其原委, 故此論精確, 不似他書捉影, 客曰, 凡瀉泄皆脾胃所主, 痢亦泄瀉之類, 何以不主脾胃哉, 答日, 滲瀉洞瀉, 誠屬脾胃, 故內經日, 長夏善病洞瀉寒中, 以長夏為脾主氣故也, 痢發則多在秋天, 而其情理脈證, 亦與洞瀉不同, 雖關於脾胃, 而要以肝肺為主, 乃得致病之原。

噤口者, 下痢不食, 是火熱濁攻, 胃氣被傷而不開, 各書俱遵丹溪, 用石蓮湯, 金鑑謂內熱盛, 上衝心作嘔噤口者, 用大黃黃連, 好酒煎服以攻之, 按腸胃所以能食者, 以胃有津液, 清和潤澤, 是以思食, 西洋醫雖滯於?, 亦間有可信處, 言穀入於胃, 即有胃津注之, 將穀渾化如糜, 常探胃津攪飯, 頃刻化化為糜, 據此論說, 則胃之思食, 全是胃津使然, 試觀犬欲得肉, 則涎出於口, 此涎即欲食之本也, 人之胃津, 其思食之情亦類乎此, 今胃為邪熱濁氣所攻踞, 其清和之津, 盡化而為濁滯, 下注於大腸, 則為痢, 停聚胃中, 則拒不納食, 丹溪石蓮湯, 雖知清火補胃, 然石蓮是蓮米有黑殼者, 今醫用石蓮子, 不知何物, 斷不可用, 即蓮米性亦帶澀, 痢證宜滑以去著, 澀乃所忌, 且胃中濁滯, 非洗滌變化不為功, 此方雖寒熱未差, 然未能洗滌其滯, 變化其濁, 非起死回生之方也, 清溫敗毒飲, 竹葉石膏湯, 人參白虎湯, 麥冬養榮湯, 出入加減, 庶可以洗胃變津, 為開胃進食之良法, 至嘔不食, 金鑒用二黃好酒, 取其峻快以攻逆, 然治逆洵為得法, 而不知化生胃津, 終未得進食之本也, 吾意以為宜用大柴胡湯, 加石膏花粉人參, 則攻逆生津, 開胃進食, 兩面俱到, 治噤口者, 從無此論, 吾今悟出切實之理, 為斯人大聲疾呼, 海始欲以文章報國, 令已自分不能, 庶幾發明此道, 稍有補於斯民歟。

查對各書, 言痢證者, 說法不一, 張景岳主溫, 朱丹溪主涼, 喻嘉言主發汗, 利水, 陳修園主寒熱合治, 皆有至理, 景岳謂夏月貪涼, 過食生冷, 至秋伏陰內動, 應時而為下痢, 佐關煎治之, 此即仲景下利不止, 用四逆湯, 桃花湯之意, 乃虛寒治法, 然必須有虛寒實據, 乃用此法, 朱丹溪謂濕熱蒸灼, 氣血為粘膩, 用黃連解毒湯, 是即仲景白頭翁湯意也, 此類最多, 然必有熱證之實據, 乃用此法, 喻嘉言謂宜從汗先解其外, 外邪內陷而為痢, 必用逆流挽舟之法, 引其邪而出於外, 人參敗毒散主之, 此即仲景協熱下痢, 用葛根黃連黃芩湯之意, 第仲景升發邪氣, 兼清其熱, 而喻則辛溫升散, 未能兩面俱到, 即如仲景白頭翁湯, 亦取白頭翁, 能升達其氣, 知開提?發, 為治下迫後重之良方, 喻喜言自以逆流挽舟, 獨得其秘, 而未能根抵仲景, 是以得半遺全, 吾擬用柴胡湯, 去半夏加花粉當歸白芍枳殼粉葛, 自謂升發清降, 兩得其治, 喻氏又謂若熱已奔迫大腸者, 毋庸更從外解, 急開支河, 從小便而順導之, 金匱紫參湯, 訶黎勒散主之, 此即邪景利不止者, 當利其小便之意, 大清涼散, 藥徹內外, 最有力, 從高原導水, 使不浸漬腸胃, 擬用甘桔湯, 加桑皮杏仁枳殼防已木通石膏雲苓苡仁紫胡薄荷生薑白芍治之, 斯於喻氏發表利水之法, 或更有發明, 陳修園謂, 此證有藏寒府熱, 胃寒腸熱之辨, 仲景瀉心湯, 擇用如神, 余謂寒熱合病, 必有寒熱兼見之實證, 不得籠統言之, 而混用寒熱雜方也, 即如仲景烏梅丸, 所治之證, 消渴氣上衝心, 心中疼熱, 饑不欲食, 此熱證之實據也, 食即吐蚘, 下之利不止, 此寒證之實據也, 惟其有此府熱藏寒之實據, 故用烏梅丸, 兼寒熱治之, 又如仲景生薑瀉心湯, 所治之證云, 心下痞硬, 乾噫食臭, 此火證也, ?下有水氣, 腹中雷鳴, 此水病也, 惟其有此火在胃中, 水在腸間之實據, 故用生薑瀉心湯治之, 初頭硬, 大便後半溏者, 此胃中有寒, 腸中有熱, 陳修園擬用理中湯, 加大黃, 此皆有寒熱兼見之實據, 醫者辨證必如是之嚴, 而後用藥處方, 不失銖黍, 以上四家治法, 合而用之, 而治痢不虞束手矣。

黃坤載曰, 人之大便, 所以不失其常者, 以肺主傳送, 而腸不停, 肝主?泄, 而肚不閉, 宜用參朮以助肺之傳送, 用桂枝以助肝之?泄, 此黃氏論大便秘結之語也, 吾從此語旁通之, 而因得痢證之原, 以知痢者, 肺氣傳送太力, 故暴注大腸, 肝氣鬱而不?, 故肛門閉塞, 欲便不便, 而為逼脹, 此從黃氏之論推求之, 而痢證迫而不通之故, 誠可識矣, 第桂枝參朮, 與痢證不合, 痢證肺氣之奔迫, 以其火熱暴注也, 故傷寒論飲食入胃, 即下利, 清水完穀者, 乃肺之傳送太急, 熱之至也, 宜急下之, 據此則治奔迫者, 當以清火為主, 人參清肺瀉肺二湯治之, 肝氣不得?泄, 亦由木鬱為火, 結而不暢。

桂枝溫木, 是益其火, 得毋慮不戢自焚乎, 觀仲景白頭翁湯, 用奏皮白頭翁, 以涼達肝木, 四逆散, 裏急後重者, 加薤白以?鬱, 則知助肝?泄之法矣, 當歸蘆薈丸, 瀉肝湯, 丹梔逍遙散, 加減治之, 至於和肝調肺, 止奔迫, 解鬱閉, 一方面肝肺並治者, 自古無之, 余擬用白頭翁湯, 加石膏知母杏仁桔梗枳殼檳榔柴胡麥芽當歸白芍甘草治之, 輕劑則用小柴胡, 加歸芍杏仁桔梗枳殼檳榔麥芽花粉, 調和肺肝, 則肺氣不迫注, 肝氣得開利矣, 又或肝氣欲泄而下注, 肺氣欲收而不開, 故痢多發於秋, 秋金肺氣閉而不開, 肝氣決裂而不遏, 是以迫痛, 此又從黃氏之義, 另翻一解, 而各書均不載者也, 治宜甘桔湯, 加白芍, 以桔梗開提肺氣, 以白芍平治肝木, 本此意以為加減, 則?甲龍?草青皮秦皮蘆薈, 皆平肝之藥, 當歸生地桃仁五靈脂延胡索, 皆治肝經血分之藥, 黃芩麥門冬桑皮知母, 皆清肺之藥, 枳殼貝母杏仁陳皮, 皆肺經調氣之藥, 隨宜致用, 變化在人, 烏有不治之痢哉。

調血則便膿自愈, 調氣則後重自除, 此二語, 為千古治痢之定法, 而亦相沿治痢之套法耳, 蓋泛言調血, 則歸芍地榆用盡而不效, 泛言調氣, 而陳皮木香, 多服而無功, 不知木香陳皮, 乃調脾氣之藥, 痢雖脾病, 而其所以逼迫者, 肝肺之咎也, 知調肝肺, 則善調氣矣, 血乃血海所總司, 血海居大腸之間, 故痢症臍下極痛者, 必有膿血, 痛不甚者無膿血, 以臍下血海之血痛故也, 知理血海, 則善治血矣。 善明子, 謂痢證多兼食積, 宜用枳殼厚朴大黃, 輕則用由查神曲萊服子麥芽, 此論最淺而中肯。

久痢不止, 肺氣下泄, 則魄隨之陷, 而魄脫則死, 肺藏魄, 治宜調補肺氣, 人參清肺湯以固之, 如寒滑者, 桃花湯治之, 仲景訶黎勒散, 即是清肺固脫之方, 四神丸, 烏梅丸, 皆是桃花湯之義, 方難盡舉, 升提固澀, 總須分寒熱用藥, 斯無差爽。

休息痢者, 止而復作, 乃固澀早早, 留邪在內, 故時復發作, 治宜按上治痢之法, 視何經見證, 則用何經之藥, 以消除其邪, 伏邪既去, 而邪自不作。 如羊脂白蜜黃連末服, 不過取滑去著, 寒去火之義, 尤未若視其邪所發見之情, 而分經用藥, 更為對證。

又補論日, 凡噤口痢, 上噤下痢, 法宜和中, 此與霍亂對著自明, 霍亂上吐下瀉, 必以和中而愈, 則知噤口痢, 上噤下痢, 亦必以和中而愈, 第霍亂是中寒而發, 為上不俱脫之證, 法主理中湯以溫之, 噤口痢上閉下滯, 其為中熱可知, 熱結於中, 上下不開, 和中之法, 宜反理中湯諸藥, 以寒涼治之, 生薑瀉心湯去, 乾薑為宜, 人參白虎湯亦佳。

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