中医分期辨治原发性“甲减”第 2 页

　　中期：脾气虚弱，气血不足

　　饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏，导致脾虚不运，化生乏源，但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主，如《灵枢·本神》云：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，或思虑太过，劳神过度而“劳则气耗”，损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等，也可致脾气虚衰。

　　脾居中属土，具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能，为后天之本，在维持人体生命活动中起重要作用。“内伤脾胃，百病由生”，此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温，肢体浮肿多见于眼睑及胫前，或体重增加，腹胀纳差，面色少华或萎黄，或口唇爪甲无华，皮肤干燥甚则脱屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘结，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血，血虚脉道不充兼见血瘀证的表现，若脾虚水湿不化，聚而生痰，痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药：补中益气汤加味。如心血不足偏重者，加远志、熟地、茯神、龙眼肉；气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变，临床根据患者具体情况配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如贝母、陈皮；祛湿，如苍术、泽泻、薏苡仁；消瘿，如三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等中药。

　　后期：脾肾阳虚衰，水湿内停

　　这一期也是临床常见到的阶段，病机也较为复杂。“五脏之伤，穷必及肾”，脾阳虚日久可及肾阳，或久病失养，或甲减失治误治，损伤肾之精气，必生多种疾病。又肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳虚衰，可导致其他脏腑阳气衰弱：如肾阳不足，命门火衰，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所侮，脾阳受伤，而出现脾肾阳虚；肾阳虚衰，不能温煦心阳，而致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留则会形成心肾阳虚；肾阳不足，命门火衰，日久则肾阳极度亏损，阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为：颜面肢体浮肿，腰膝酸冷，反应迟钝，智力减退，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。

　　原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足，其病变部位是甲状腺，主要责之于肾，也可波及他脏，阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期，临床表现复杂多样，辨证时必须分清主次，灵活用药。方药：金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢肿甚或全身水肿，压之凹陷不起，食少腹胀，下利清谷或五更泄泻，小便频数或小便不利，舌质淡胖或边有齿痕，脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾，通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡，胸闷憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微。治宜温通心阳，补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者，加仙灵脾。根据张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之理，临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品，防温燥伤阴之弊。

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