强直性脊柱炎治验二则

□ 唐先平  中国中医科学院望京医院

　　案例一  于某，男，20岁，学生。
　　患者因腰骶部疼痛反复发作一年余，加重六个周而就诊。一年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，以晨起前为甚，起床活动后症状减轻或消失，由于不影响学习和生活，而未引起注意。近六周前上述症状加重，并出现双膝关节肿痛，活动受限，夜间翻身困难，晨僵明显，持续时间大于1小时，阴雨天时疼痛加重，伴有腰膝酸软，体倦乏力，夜间盗汗，无低热颧红，纳差，二便调，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉细滑。骶髂关节压迫试验，骶髂关节定位试验，髂嵴推压试验均阳性。实验室检查：HLA—B27阳性，ESR36mm/h，RF（－）。腰椎正侧位片及双侧骶髂关节正位片示：腰椎无异常，双侧骶髂关节间隙无变化，骶髂关节骨质密度增高，边缘模糊，局部有虫蚀样改变。中医诊断：痹病（肾虚寒湿痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（早期）。治以补肾散寒除湿通络。
　　处方：巴戟天15g，狗脊15g，仙灵脾10g，徐长卿15g，萆薢10g，木瓜15g，川芎15g，元胡15g，乌蛇10g，山萸肉10g，威灵仙30g，伸筋草15g，檀香10g，鸡血藤30g。水煎服，日一剂，日服两次。
　　二诊：服药21剂后，晨僵，腰骶部疼痛，夜间翻身困难及双膝关节疼痛症状消失，仅感右侧髋关节酸痛，时有夜间盗汗，体温正常，舌质淡暗，苔薄白润，脉沉弦细。上方加杭芍30g，继服14剂。
　　三诊：服药后右侧髋关节酸痛、夜间盗汗症状消失，仅感腰骶部酸胀不适，体倦乏力，舌质淡暗，苔薄白腻，脉沉细滑。上方加半枝莲15g，白芥子6g，继服14剂以巩固疗效，后复查血沉恢复正常，HLA—B27仍阳性；复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变稍有改善，其余无明显变化。遂改用中成药健步强身丸内服2至3个月以调理善后，随访至今未复发。
　　案例二  张某，女，46岁，干部。
　　患者颈部、腰部疼痛反复发作八年余。八年前无明显诱因出现颈部、腰部疼痛，伴有晨僵，时有胸闷，低热（37.2℃～37.6℃），无盗汗。三个月前曾在宣武医院就诊，经检查：HLA—B27阳性，RF（－），ESR36mm/h，ASO(-)CRP6.8mg/L。双侧骶髂关节片示：符合骶髂关节炎II级改变。诊断为：强直性关节炎。给予甲氨喋呤（10mg/W）、柳氮磺胺吡啶（0.5g 3次/日）等药治疗3个月，疗效不显，随求中医治疗。现患者仍感颈部、腰部疼痛，夜间及劳累后疼痛加重，晨僵（＋）约持续1小时左右，时有胸闷，无夜间翻身困难，伴有口苦，尿赤，大便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：痹病（肝肾亏虚、湿热痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。治以补益肝肾、清热利湿通络。
　　处方：穿山龙30g，青风藤15g，赤芍15g，炒山栀10g，黄柏12g，狗脊15g，炒杜仲10g，川断10g，乌蛇10g，炮山甲10g，威灵仙30g，土贝母15g，莪术15g，鸡血藤30g。水煎服，日一剂，分两次服。
　　湿热痹冲剂5g,冲服日服两次。
　　二诊：上方稍作加减服用35剂后，颈腰部疼痛、晨僵减轻，但近来出现双髋、膝关节时痛，无畏寒，纳可，尿赤，大便干，1～2日一行，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细滑。
　　处方：上方祛仙灵脾，穿山龙减至20g继服。湿热痹冲剂同前继服。
　　三诊：上方稍有加减服用近三个月，腰骶部双髋关节疼痛明显减轻，腰部稍感僵硬不适，遇热诸症稍缓解，上下楼梯时双膝疼痛不适，尿赤，大便调，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细滑。
　　处方：蜈蚣3条、全蝎3g，川牛膝10g，伸筋草10g，狗脊15g，炒杜仲10g，川断10g，仙灵脾10g，乌蛇10g，威灵仙30g，土贝母15g，青风藤15g，鸡血藤30g，穿山龙20g，半枝莲15g，白芥子6g。
　　湿热痹冲剂5g,冲服，日服两次。
　　四诊（2002年7月15日）：上方间断服用近半年，腰骶部及双髋关节疼痛基本消失，但腰部仍感僵硬不适，双膝关节时痛，牙龈肿痛，纳可，二便调，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细弱。2002年6月7日于宣武医院复查HLA—B27为阴性，ESR及 CRP均降至正常范围。
　　处方：上方去蜈蚣加杜仲10g，细辛3g继服。湿热痹冲剂同前服。
　　继服中药一个月后，诸症消失，于其医院复查HLA—B27仍为阴性，复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变较前稍有改善，其余无明显变化。遂改服六味地黄丸6g，每日两次，内服调理善后。
　　注： HLA—B27是人类白细胞抗原（HLA）的B位点，是人类主要组织相容性符合体I类基因表达于白细胞表面的产物，以西医观点来看，HLA—B27阳性多终生不变。但有的患者经用中药治疗后HLA—B27由阳性转为阴性，究竟是中药从基因水平干预人体基因表达发挥治疗作用呢，还是由于检验误差所致，还有待于进一步深入研究。