活血化瘀10法:刘再朋治疗周围血管病经验

□ 陆 炯  江苏省中医院血管外科

　　刘再朋现为南京中医药大学教授、江苏省中医院主任医师、江苏省中医学会外科专业委员会名誉主任。从事中医外科临床诊疗和教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想。我有幸作为国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作的第三批学员师承于刘老师，深得吾师教诲，受益颇多，现将其学术思想加以整理介绍：
　　刘再朋认为：周围血管疾病均有明显的血瘀表现，但由于病因和病理变化不同，以及疾病发展过程中有不同的特殊性，根据临床体征辨证论治，应用活血化瘀法则，并归纳为活血化瘀十法，即：益气活血法、温通活血法、清热活血法、活血利湿法、行气活血法、养血活血法、活血破瘀法、补肾活血法、滋阴活血法、通下活血法。以桃红四物汤为主方，进行加减，取得了良好的效果，现结合具体病案逐一分析。
　　1．益气活血法
　　周某，女，34岁，五年前产后卧床出现左下肢酸胀、疼痛，当时发热，左下肢肿胀较甚，行走不利，外院彩超提示左髂股静脉血栓形成，予以抗凝溶栓治疗，左下肢疼痛减轻，但局部肿胀未消，朝轻暮重，左下肢酸胀腃怠乏力，行走不利，气短自汗，纳谷不香。查体：左下肢较对侧增粗、肿胀，按之凹陷，皮色不变，浅静脉有轻度曲张，舌苔薄白，脉弦细。此气虚无力推动血运，桃红四物汤加味：桃仁、红花、川牛膝各10g，全当归、赤芍各5g，生黄芪30g，潞党参、炒白术、云茯苓各15g，紫丹参30g，泽兰泻各15g，车前子包15g。上方进14剂后，左下肢肿胀有所减轻，轻快感。治疗三月后，左下肢肿胀完全消退，复查下肢深静脉彩超未见静脉血栓形成，穿弹力绷带行走，随诊未发。
　　基本方：桃仁、红花、当归、赤芍、生地、川芎、牛膝、生黄芪、潞党参、炒白术、云茯苓。
　　讨论：刘老师认为周围血管病病人表现瘀阻而体弱气虚时，活血法与补气法配合应用，如再在活血化瘀的同时加用黄芪、党参、人参等以补其不足，攻其瘀滞，攻补兼施，目的在于消除瘀阻、流通血脉，调和气血。治疗周围血管疾病适用于：（1）瘀阻久积或病恢复阶段而有体弱气虚者；（2）活血法与补气法联合应用，使元气健旺，增强改善血液循环，扩张周围血管，改善机体免疫功能，可以提高活血化瘀法的疗效；（3）在重用或久用活血化瘀药时，配合补气药，以达到消瘀而不伤正气。
　　2．温通活血法
　　张某，女，30岁，双手指苍白、青紫、潮红，皮色交替改变一年余。以冬季及情绪波动时易诱发，双手怕冷，僵硬不适，伴有关节疼痛，低热等症状，否认“类风湿关节炎”、“红斑狼疮”等病史。查：双手手指苍白，皮温低，后转为青紫、潮红、双侧脉搏搏动减弱，此寒凝经络，气血不达四末。拟温通活血，拟方桃红四物汤加味：桃仁10g，红花10g，全当归15g，生黄芪10g，赤白芍各15g，潞党参10g，苏木10g，通草5g。上方进14剂后，双手指苍白、青紫、潮红次数有所减弱、程度较轻，后加紫丹参30g，干姜6g，守方三月，症状明显减轻，已基本不发。
　　基本方：桃仁、红花、当归、赤白芍、生黄芪、川桂枝、苏木、通草。
　　讨论：刘老师认为血宜温，温则通，寒则凝。寒凝血瘀宜用温法。汉代张仲景总结瘀血证的辨证论治规律，提出温寒化瘀治疗法则，应用当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。周围动脉血管疾病，如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等，主要表现为寒凝血瘀的症状，患肢发凉怕冷，遇寒则症状加重，或引起发作，肢体疼痛加重(寒痛)宜用温通活血法治疗。临床上可选用偏温性活血化瘀药物:当归、川芎、鸡血藤、苏木、红花、三七、元胡、姜黄、刘寄奴等。同时配合温热药:附子、桂枝、肉桂、干姜等。
　　3．清热活血法
　　方某，男，36岁，右足怕冷麻木五年，右小趾破溃疼痛一月。患者五年前足部受凉后出现右足怕冷，麻木，间歇性跛行，跛行距离约500米，此后病情逐渐加重，行走距离缩短，怕冷麻木感加重，一月前右足小趾肿胀疼痛，后自行破溃，疼痛剧烈，夜寐不宁。创面约1.5×1.5cm2，肌腱外露，创面附着坏死组织，有脓性分泌物，周缘红肿，有压痛，右足皮色黯红，肿胀，皮温低，外周动脉搏动:右股A(++)、右腘A(+)、右足背A(-)、右胫后A(-)、舌质紫，脉涩细。此瘀血阻络，瘀久化热，腐肉蚀骨成脓，治当化瘀清热，拟方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，生地10g，丹皮15g，丹参30g，水蛭10g，车前子15g，泽兰泻各15g，川柏10g，银花20g，公英30g，乳没药6g，上方服七剂，同时配合局部换药，右小趾疼痛有减，夜间能入寐，创面肉芽较前红活，续服三月，右下肢怕冷麻感轻，疮面愈合，疼痛消除。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、生地，川牛膝、黄芩、黄柏、银花、公英、乳没药（各）。
　　讨论：刘老师认为肢体血液循环障碍，寒凝血瘀，瘀滞久而生热，发生肢体坏疽继发感染，局部红肿热痛，表现为热证，宜用清热活血法治疗。另外，急性下肢深静脉血栓形成，临床表现为局部肿胀疼痛，皮温升高，采用清热活血法也颇有疗效。现代药理学表明，清热解毒药物能有效消除血管壁无菌性炎症，能够促进血管炎症消退，故对脉管炎，静脉炎，静脉血栓形成等疾病疗效满意，同时能治疗血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病足并发肢体坏疽继发感染者。临床上可选用偏寒性活血化瘀药物:丹参、赤芍、丹皮、地龙、茜草、土元等。同时配合清热解毒药:金银花、蒲公英、地丁、黄芩、连翘、黄柏、板蓝根等。
　　4．活血利湿法
　　吴某，男，75岁，下肢动脉搭桥术后，下肢肿胀半月余。患者因左下肢怕冷麻木五年，疼痛三月来诊，行左下肢动脉造影提示：左侧股动脉长段闭塞，而于半月前行左股腘动脉人造血管旁路移植术，术后出现小腿肿胀，无明显腓肠肌疼痛，查左大腿上下各有一手术切口，无明显红肿，无渗出，外周动脉搏动良好，左小腿按之凹陷水肿，腓肠肌无压痛，此瘀血阻络，水湿泛溢肌肤，治当化瘀利水消肿。处方：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，汉防己10g，云茯苓15g，车前子15g，泽兰泻各15g，荔枝草30g，益母草30g，生地10g，马鞭草30g，川牛膝10g，地龙10g。服药一月后,下肢水肿消退。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、生地、川牛膝、地龙、汉方己、云茯苓、泽兰泻、车前子、荔枝草、益母草、马鞭草。
　　讨论：刘老师认为血瘀湿重，湿瘀互阻，肢体粗肿，水肿时，宜用活血利湿法治疗，在活血化瘀方药中加用利湿药物。临床适用于:血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症等肢体缺血性疾病伴有有肢体肿胀者，及下肢动脉闭塞行下肢动脉重建术后缺血再灌注损伤者。静脉回流障碍性疾病，静脉瓣膜机能不全伴肢体肿胀者。消瘀通脉，从根本上便于利湿消肿，利湿后肢体肿胀消退，有利于消瘀通脉，恢复肢体血液循环。
    5.行气活血法
　　王某，男，48岁，右胁腹部条索状肿块疼痛一周余。一周前出现右胁腹部条索状肿块，伴疼痛、牵拉痛。查：右胁肋及腹部皮下可及条索状肿物长约15cm，有压痛，皮色不红，考虑为右胸腹部血栓性浅静脉炎，舌苔薄，脉滑，此气滞血瘀，治当行气活血。拟方桃红四物汤加味：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，青陈皮各15g，川楝子10g，台乌药10g，广郁金10g，丹皮15g，生地15g，片姜黄10g，甘草6g，上方进15剂，胸腹部条索状肿物明显变轻、缩小，再进15剂而愈。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、青陈皮各、川楝子、台乌药、广郁金、丹皮、生地、片姜黄、甘草。
　　讨论：刘师认为“气为血帅，血随气行”、“气行血亦行，气滞血亦滞”、“血瘀时，气必滞。郁怒而气滞时，则形成气滞血瘀。气血运行不畅，“气塞不通，血雍不流”、“疏其气血，令其调达”是治疗气滞血瘀的总方针，适用于气滞血瘀型的肢体动脉缺血性疾病和血栓性浅静脉炎患者。在临床用药时酌情配合用行气药，如香附、木香、枳壳、青皮、乌药、沉香等，也可选用具有活血化瘀又有行气作用的药物，如川芎、郁金、元胡、姜黄、川楝子等。
　　6.养血活血法
　　张某，女，24岁，头晕视物昏花半年伴双手怕冷来诊。患者半年前出现头晕、视物黑朦、昏花现象，并伴有双手怕冷，提物无力，外院行DSA主动脉造影示“多发性大动脉炎（头臂型）”。现头晕，视物昏花，面色萎黄不泽，双手怕冷麻木感，月经色淡稀少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。此血脉枯虚，瘀血阻络，治当养血活血，拟方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，川牛膝10g，赤白芍各15g，熟地15g，阿胶10g，鸡血藤30g，丹参30g，片姜黄10g，地龙10g，甘草6g，每日一剂，服上方14剂后，头晕、视物昏花有所好转，双手皮温有所上升。原方续服三月，头晕症状明显好转，视物清晰。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、赤白芍、熟地、鸡血滕、丹参、片姜黄、地龙。
　　讨论：《景岳全书》治疗血瘀证指出：“血有虚而滞者，宜补之活之。”王清任指出：“气有虚实，血有亏瘀。”唐容川的《血证论》对活血化瘀法治疗血瘀症，主张补血祛瘀，指出：“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉？”刘师认为，周围血管疾病多血瘀而兼有血虚，身体瘦弱者，应活血化瘀法与养血法配合应用。常用的养血药有:当归、芍药、地黄、阿胶等，而一些活血化瘀药同时兼有养血作用，如丹参、赤芍、鸡血藤等。
　　7.活血破瘀法
　　刘某，男，28岁，因左下肢怕冷麻木三年，左中趾疼痛剧烈半月。患者三年前出现左下肢怕冷麻木，以足部为甚，冬季加重，伴间歇性跛行距离约500m，后逐渐加重，间歇性跛行距离缩短至50m，半月前左中趾紫滞肿胀，疼痛剧烈，夜寐尚安，常抱膝而坐，呻吟不止。查：左下肢呈斑点缺血性改变，皮温低，汗毛稀疏，左中趾紫暗肿胀，左足背动脉（-），左胫后动脉（-），此瘀血阻滞，不通则痛，治当破瘀活血。处方：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，三棱10g，莪术10g，穿山甲10g，地龙10g，水蛭10g，全蝎10g，乳香6g，没药6g。服药七剂后，右足中趾疼痛减轻，夜间能入寐，继服14剂后，右足疼痛明显减轻，左下肢怕冷麻木感轻，行走距离延长，局部紫滞肿胀减退，继服两月后，症状明显缓解。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、赤白芍、川牛膝、三棱、莪术、山甲、水蛭、乳香、没药。
　　讨论：刘师临床上，常应用桃红四物汤加大黄    虫丸治疗血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、大动脉炎、下肢深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎等取得较好效果。王清任的《医林改错》中治疗各类瘀血病证50多种，包括外科疾病、脱疽等，很重视活血逐瘀法的应用。刘师认为周围血管疾病瘀阻严重时，可应用活血破瘀法。临床适用于：（1）肢体固定性剧烈疼痛；(2)肢体紫红、青紫瘀肿；(3)肢端出现瘀点和瘀斑；（4）肢体青筋肿胀(下肢静脉功能不全)，皮肤色素沉着或呈暗褐色。常用的活血破瘀药物有：三棱、莪术、穿山甲、土元、桃仁、血竭、水蛭、全蝎、乳香、没药、苏木等。
　　8.补肾活血法
　　郝某，男，48岁，双下肢怕冷一年，伴腰膝酸软无力。患者一年前出现双下肢怕冷，自腰部以下均自感冰冷如水，腰膝酸软无力，行走易疲乏，双下肢动脉超声示：双下肢动脉散在粥样斑块形成。查：双下肢皮色尚可，皮温偏低，足背、胫后动脉搏动减弱，舌质紫，苔白润，脉沉迟，此肾阳不足，瘀血阻络，应活血化瘀配合温补肾阳法治疗。拟方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，仙茅10g，仙灵脾10g，熟地15g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，川断10g，狗脊10g，每剂煎水200ml，每日二次口服。服用半月后自感双腿行走距离延长，轻快感，腰膝酸冷症状好转，效不更方，上方续进两月，腰膝酸冷症状基本缓解，行走距离明显延长，腰以上冷感好转，服原方加紫丹参30g，菟丝子15g，续服三月而愈。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、熟地、赤白芍、川牛膝、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、川断、狗脊。
　　讨论：刘师认为血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、大动脉炎、部分动脉硬化闭塞症病人可出现肾阳虚证候，血凝而兼有肾虚，表现为全身和肢体怕冷，腰膝酸软无力，肢体疲劳酸困等。应活血化瘀配合温补肾阳法治疗。常用的温补肾阳药物有：仙灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、川断、狗脊等。
　　9.滋阴活血法
　　陈某某，女，23岁，头昏视物不清二年余。右上肢怕冷年余。患者二年前出现阵发性头晕及视物不清，同时伴有记忆力下降，眼前有黑朦，并渐行加重，一年前出现右上肢怕冷、麻木，提物无力，午后低热，关节时有肿痛，五心烦热，时有盗汗，消瘦无力，听诊：双颈动脉听诊区及右锁骨上区有吹风样杂音，同时右肢桡动脉、双颈动脉搏动弱，考虑为多发性大动脉炎（头臂型）舌红绛少苔，脉细微，为阴虚血枯，脉道闭塞，治当滋阴活血，处方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，何首乌15g，片姜黄10g，山萸肉10g，玄参10g，石斛10g，水蛭10g，地龙10g，每日一剂，水煎至200ml，分两次服，十四剂后午后低热、盗汗症状减轻，头晕、视物不清有所好转，原方续服三月，症状缓解。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、生地、赤白芍、玄参、何首乌、片姜黄、川牛膝、水蛭、地龙。
　　加减：阴虚内热加天花粉、知母。疼痛剧烈：加乳香、没药、生蒲黄、五灵脂。
　　讨论：刘师认为周围血管病疾病患者在发病过程中，常有瘀血阴虚表现，临床常见于：（1）大动脉炎（急性活动期）等急慢性血管疾病，出现低热、潮热、手足心热、心烦或有盗汗、消瘦、舌红绛少苔、脉细数或虚数。（2）肢体血液循环障碍（血瘀），郁久化热、肢体坏疽续发感染、热盛伤阴者。滋阴活血法与补气养血法、清热解毒法相结合应用，可以提高疗效。如热毒炽盛伤阴者，应用清热解毒为主，结合滋阴活血法，常用滋阴活血药物有：生地、玄参、麦冬、知母、银柴胡、石斛、鳖甲、龟板等。
　　10.通下活血法
　　石某某，男，67岁，右下肢发黑疼痛二月余，伴高热收住入院。患者原有“风心”、“房颤”病史，二月前突感右下肢剧痛，活动不利，伴麻木感，在当地医院予以抗感染及活血化瘀中药治疗，效不显著，渐渐致右下肢皮肤发黑坏死，疼痛剧烈，且逐渐向上蔓延，来院时右小腿以下广泛坏死，足部有渗液、臭秽，体温达39.5℃左右，大便一周未解，舌苔黄燥，脉洪数，此瘀血阻隔下肢经络，郁而化热，热毒炽盛，瘀热在里，当通下活血治之。处方如下：桃仁10g，红花10g，全当归15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，水蛭10g，生地15g，紫丹参3g，生大黄10g，黄芩10g，枳实10g，芒硝6g，顿服二剂后，解下臭秽宿便，体温有所下降，准备充分后，行高位截肢术，术后原方去芒硝，续进7剂，伤口愈合好，体温正常。
　　基本方：桃仁、红花、全当归、赤白芍、生地、川牛膝、地龙、紫丹参、芒硝、炒枳实、黄芩。
　　讨论：刘师认为治疗周围血管疾病、通下活血法主要用于：（1）血瘀积日久，肢体瘀肿，疼痛难消，而身体壮实者；（2）瘀热蕴结，如下肢深静脉血栓形成，急性肢体动脉血栓形成等。肢体明显瘀肿，剧烈疼痛、发热、大便燥结者；（3）热毒炽热，瘀热在里，严重肢体坏疽继发感染、高热、烦躁、神志模糊、舌苔黄燥或黑苔。主要以大黄、芒硝结合活血化瘀法应用，以清除瘀血热结。