张吉教授辨治脑血管病经验

□何庆勇  张良登  冯燕佼   北京中医药大学

　　张吉教授为全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，从事中医针灸教学、科研及临床医疗工作50余载，治学严谨，医术精湛。张吉教授针药并用，擅长治疗多种疑难痼疾，笔者有幸跟随张吉教授学习，受益匪浅。本文就张吉教授辨证治疗脑血管病经验整理如下。 
　　活血化瘀、祛风通络法治疗脑梗塞后遗症
　　徐某，男，57岁。2005年3月5日初诊。
　　患者于2004年3月7日突发眩晕，出现右侧肢体活动不利，失语，由家人送至北京某医院，急查CT示：左侧基底节大面积脑梗塞。后患者出现右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角流唾，右侧上、下肢肌力0级。经西药（具体药物不祥）对症治疗，症状未见明显缓解。患者现右侧肢体活动不利，不能言语，右足内翻，右侧面瘫，舌体向左偏斜，脉沉细无力，舌体紫暗，有瘀斑，苔少。CT检查：左侧基底节大面积脑梗塞。
　　诊断：中医：瘀阻脑络，中风不语证。西医：脑梗塞后遗症。
　　治法：活血化瘀、祛风通络。
　　处方：针刺：（1）头针：左顶颞前斜线（头皮运动区）。选用0.3×40mm的毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3分钟，留针期间行针3次。（2）体针：头部取廉泉、天突，患侧上肢取肩髃、肩髎、曲池、阳池，下肢取血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴交、太溪、太冲、昆仑、申脉、足临泣。施以平补平泻，针灸隔日1次，留针30分钟，每隔10分钟行针1次。
　　中药：熟地、丹参、制黄芪各15g，山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、沙苑子、女贞子、仙灵脾、何首乌各12g，炙甘草6g。每日1剂。针药并用经14次治疗后，语言有进步，能言语，但言语不清，右侧上肢、下肢肌力Ⅲ级，右上肢能抬高至胸部。针药同前。至2005年4月27日，吞咽困难明显改善，右手指可伸可曲，右臂可上抬至胸，右足内翻较前改善。前方针刺加丘墟、解溪，中药加川芎12g,续治至2005年5月8日患者症状大减，能自行进食，无明显的吞咽困难，右上、下肢肌力Ⅳ（－），患者能自行走路。随访1年，患者病情平稳，未见复发。
　　按  脑梗塞后遗症中医属于“中风”的范畴，本病起病急、临床症状多样、病情变化迅速。常见“三偏”症状：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三症同时出现的一组症状。针刺头皮运动区、廉泉、曲池、三阴交、太溪等可有效缩小脑梗塞的后遗效应，减少坏死灶区的水肿和炎性反应，还能使脑缺血半暗区神经元线粒体的超微结构有所改善，并使神经元数量明显增加。针灸治疗脑梗塞后遗症明显的优势。丹参、制黄芪等功效为益气、活血、化瘀；茯苓、泽泻等具有通络、祛瘀、行气血的作用；熟地、女贞子、仙灵脾、何首乌等温经、养血、活血。针灸加中药辨证治疗脑梗塞后遗症之中风不语，半身不遂，可充分调动病人的自身调节功能，促进脑细胞代谢和脑循环，从而提高治愈率，促进患者康复。
　　益气活血、舒筋通络法治疗小脑出血后遗症
　　刘某，女，56岁。2004年12月26日初诊。
　　患者于2004年10月26日晨出现左侧肢体活动不利，左侧面瘫，呕吐，腹泻，意识清楚，遂入某医院急诊。CT提示小脑出血量30ml，住院１月余后出院。左侧面瘫，口角右偏，左侧额纹存在，左侧上下肢活动不利，走路不稳，健忘，意识清楚，语言稍有不利。服西药治疗（具体不详）症状稍有缓解。患者现左侧面瘫，口角右偏，两侧额纹正常，左侧鼻唇沟变浅，鼓腮左侧漏气，左侧上下肢活动不利，走路不稳，健忘，意识清楚，语言清晰，眠可，纳差，二便不调，舌质暗，苔淡黄，脉沉弦。查体：左上、下肢肌力Ⅲ级。左侧Babinski’s（＋），其他体征及病理均正常。
　　诊断：中医：中风（气虚血瘀经痹证）。西医：小脑出血后遗症。
　　治则：益气活血，舒筋通络。
　　处方：针刺：百会、风池、风府、哑门、大椎、风市、气海、足三里、梁丘、血海、三阴交、中渚、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、绝骨、解溪、昆仑。具体操作：穴位常规消毒后，取直径0.25mm，长40mm的毫针针刺上述各穴，行平补平泻，每次留针30分钟，中间行针1次，针刺隔日一次。
　　中药：生黄芪15g，当归15g，赤白芍各12g，鹿角胶（烊化）12g，龟板胶（烊化）12g，女贞子12g，地龙12g，桃仁10g，红花12g，怀牛膝15g，桂枝12g，钩藤15g，炙甘草6g。每日l剂。
　　治疗三周后，患者左侧口角右偏改善，左侧鼻唇沟变浅改善，鼓腮左侧漏气减少，左侧上下肢活动不利减轻，走路活动不稳减轻，记忆力提高，意识清楚，语言清晰，眠可，纳佳，二便调，大便1日1次，舌质紫暗，苔淡黄，脉弦细。中药前方加补骨脂12g，络石藤12g，川芎10g，伸筋草10g。针刺前方加环跳、阴谷、阴陵泉、太冲。继续治疗两周后，患者左侧口角右偏明显改善，左侧鼻唇沟变深，鼓腮左侧漏气显著减少，走路不稳较前明显改善，记忆力提高明显，意识清楚，语言清晰，舌质紫红，苔淡白，脉弦细。中药前方去地龙、桃仁、络石藤，加鸡血藤12g，三棱10g，秦艽10g。针刺前方加腰阳关、大肠俞。继续坚持治疗1月后，患者左侧口角基本无右偏，左侧鼻唇沟深度恢复正常，鼓腮左侧漏气不明显，两上下肢活动基本自如，记忆力提高至正常水平，意识清楚，语言清晰，舌质淡红，苔薄白，脉弦有力。患者继续巩固治疗3月后，患者诸症状基本消除，两侧面肌对称，口角对称，鼻唇沟居中，能自行行走，两下肢活动正常。左上、下肢肌力Ⅳ级。随访1年，未见复发。
　　按  小脑出血后遗症属中医中风范畴，多因肾阴耗伤，导致肝阳偏亢；或郁思过度，导致经络脏腑功能失常，而阴阳偏颇，气血逆乱，经痹血瘀，诱发中风。本病为中经络之后遗症。本病例辨证为气虚血瘀经痹证，故张老治以益气活血，舒筋通络，中药以生黄芪、当归、赤芍、白芍、鹿角胶、龟板胶、女贞子、地龙、桃仁、补骨脂、络石藤、川芎、红花、怀牛膝、桂枝、钩藤等舒筋骨，调气血，利关节，培补元气，驱散邪气；针刺取百会、风池、大椎、内关、风市、气海、足三里、三阴交、梁丘、血海、阴陵泉、太冲、中渚、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、绝骨、解溪、昆仑、风府等行气活血，使亏损之气得以补还，使瘀阻之血得以顺行，疏通经络，营养筋骨。针刺与药物治疗结合，药物以物质的形式直接进入体内，直接改善机体内环境，调节阴阳脏腑的功能，而针刺以刺激方式疏通经络，通过经络途径，激发和调节人体一切积极因素，实现疾病的良性转换，达到良好的临床疗效。