王洪图教授时间证治临证赏析

□ 翟双庆  王长宇  北京中医药大学

　　日中为夏病在心与小肠
　　《灵枢·顺气一日分为四时篇》云：“日中为夏。”《素问·脏气法时论》谓：“心主夏，手少阴、太阳主治。”《金匮真言论》云：“南风生于夏，病在心。”言心气与夏气相通应，而一日之中的“日中”(巳、午时)与夏季相应，是以此二时辰与手少阴心、手太阳小肠相配属。若二脏病，则可在巳、午时发生病情变化。
　　[临证应用] 张某，男，36岁，中医师，1986年4月诊。1986年王洪图教授赴河南省某市讲学，休息时座间张医生求治。其数年来每至暑夏季节，均犯阵发性喘息，每日中午和半夜12时发作1次，每次持续约2小时而喘止。诊病时，身体状况尚好。舌红，苔黄。辨证属心火过盛，不能下交于肾，气逆而喘。治以交通心肾，泻心火为主，兼化暑湿。
　　川黄连10g，上肉桂3g，黄柏10g，杏仁泥10g，六一散12g，(包煎)白僵蚕10g，佩兰10g，缩砂仁5g，净蝉衣6g。
　　嘱其夏初时每日1剂，水煎服。连服数日，然后斟酌情况，隔1日或隔数日1剂。
　　次年秋冬之交，又遇该患者，询之病情，谓服上方约15剂，已两夏未发喘息。
　　[发挥]  子、午二时辰，正是肾、心二脏当值，而盛夏亦与心脏相通应。参合其身体盛壮，舌红苔黄，认证以心火亢盛为病之本。心火本盛，又逢夏季之时，内外之火相合，是以病作。方用交泰丸(汤)为主，泻其心火，使之下交于肾，则气不浮；肾水得心火之温，自能纳气而不喘；加用六一散、佩兰者，防其暑火之气助长体内之邪；黄柏、砂仁兼化中焦之湿，以使气机运转；僵蚕、蝉衣疏散风气，使邪气透达而出。
　　疾病有在相应时辰加重的情况，如本例心火过盛而在夏季、午时发作，当遇其所不胜之子夜(五行属水)，本应减轻，但若水不制火，火反侮之，因而亦发喘息。此外，也有某些病证，当其所主之时往往缓解或痊愈。《伤寒论》中某经之病其“欲解时”与症状加重可以在同一时辰，例如“阳明病欲解时，从申至戌上”，可见“欲解”在申、酉时，而阳明病又有“日晡所发潮热”等届时症状加重的特点。尤在泾《伤寒贯珠集》总结说：“正气于是复”、“邪气于是发”。正气“复”自然向愈，邪气“发”必会使症状加剧。虽然疾病有在其相应之时或者发作、或者缓解的两种可能，这一规律是客观存在的，但究竟在哪种情况下加剧、哪种情况下缓解，以及其机理所在，仍需要进一步探讨。
　　日暮为秋病在肺与大肠
　　《灵枢·顺气一日分为四时篇》云：“日入为秋”’“夕则人气始衰”。认为申酉(15～19时)时与秋气相应，自然界与人体中的阳气，开始内敛。《素问·金匮真言论》谓：“西风生于秋，病在肺”申、酉二时辰，与四季之秋气相应，系于肺与大肠，是以二脏之病，可在申、酉时发生变化。
　　[临证应用]  例一  刘某，男，60岁，退休工人，1985年诊治。2周来每至下午4～5时头晕欲倒，不能站立，舌红苔薄黄，脉实有力。大便干，数日一行。
　　阳明燥金之气旺于申酉，治以清泻。
　　炒山栀10g，炒枳实10g，生大黄3g(后下)。2剂，水煎服，每日1剂。
　　1个月后该患者因患感冒就诊，观其病历，询问日暮眩晕之病，谓服上方后即愈。
　　例二  孙某，男，36岁，1987年3月9日来诊。患者因左肩臂三角肌处生“纤维瘤”手术切除后1年，左上臂及肩胛处疼痛不能劳动，且于每天下午3时许周身乏力，肩背处痛楚难忍。其脉弦滑，右寸独弱，舌质偏红，苔薄黄。兼见眠差、纳少、心烦、大便调。
　　辨证为少阳郁热，肺气不利，治以调理金木之法，先用柴芩温胆汤加减，加味中重在贝母、杏仁，待其少阳之气得伸、郁热基本退去之后，乃加用生黄芪15g，以固护肺气。经治后病愈。
　　[发挥] 午后3～5时为“申”、5～7时为“酉”，申酉二时应秋金之气，内通于肺与大肠，因而根据疾病的时间特点，有助于辨证。
　　前例头晕欲倒，病在酉时，加之舌红、便秘，其属大肠实热无疑，所以用清泻阳明之药2剂而病愈。此证若依《伤寒论》辨证，以其“日晡所”发晕眩，当属阳明胃家实证，我们今以大肠实证论之，是否与《伤寒论》相悖?其实并非矛盾，盖《伤寒论》所论六经之病，重在足经，亦有医家论证为“足经已包含手经在内”，因而仲景所谓“阳明之为病，胃家实也”，这个“胃家”的含义，实际包括大肠，非单指“胃”之一腑而言。又《灵枢·本输篇》明确指出：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”可知仲景所说“阳明病”、“胃中有燥屎”，其阳明与胃，当包括大肠于其中。
　　后例以“肩背痛”为主诉就医，其脉右寸独弱，午后3时许(申)症状加剧，皆属病在于肺之征。之所以先用柴芩温胆汤疏泄少阳兼化痰热者，是因为症见脉弦、心烦、眠差等，因有实邪，不宜补气，待其邪去才重用生黄芪于方中，以收全功。
　　不过根据时辰辨证仅是辨证的方法之一，疾病千变万化，并非每一病例均表现出明显的时间性，因此，依时辨证是以疾病的临床表现为前提，其有时间特性者，方能用之。
　　夜半为冬病在肾与膀胱
　　《灵枢·顺气一日分为四时篇》云：“夜半为冬。”《素问·脏气法时论》云：“肾主冬，足少阴、太阳主治。”《金匮真言论》谓：“北风生于冬，病在肾。”冬季与肾气相通应，故谓冬季为足少阴肾与足太阳膀胱主时。而一日中之夜半与四季之冬相应，故亥、子二时与肾及膀胱相配属，二脏之病可于此时辰发生变化。
　　 [临证应用]  例一 邸某，女，31岁，1987年5月诊治。胃脘痛10年，每夜23时30分至零时发作半小时，虽痛势不甚，但亦因之不能睡眠，某医院诊为慢性胃炎。因左侧卵巢囊肿，于86年手术切除，腰痛，月经正常。舌尖红，苔薄白，尺脉弱。证属土壅水虚，治以和胃益肾。方用：浙贝母10g，干荷叶8g，黄连8g，熟附片8g，女贞子10g，续断12g，旱莲草10g，3剂，每日1剂，水煎服。
　　1周后复诊：服药1剂后胃脘疼痛即明显缓解，数日来疼痛未作，睡眠安。
　　再以前方加减进治，收效后继续调理。后询问得知，胃脘痛已解除。
　　例二  王某，女，34岁，1987年秋季诊治。王洪图教授到内蒙某地会诊，当地医院派医生作为助手。会诊之余，该医生述其本人每至深夜零时左右发生心慌、心跳，遂不能继续睡眠，轻时需坐起、重时需走动始能缓解。约1小时许逐渐平静，方可睡眠。
　　乃以茯苓杏仁甘草汤加味治之。
　　云茯苓15g，杏仁10g，生苡仁15g，炙甘草6g，肉桂2g，熟附片8g。l剂，水煎，午、晚2次服之。
　　次日询问病情，当夜心慌即未发作，睡眠安稳。乃嘱其日后若仍有发作如前者，继以此方服之。
　　[发挥]  亥、子属水，应于肾与膀胱，此3例论治均在一般辨证论治基础上，考虑到时辰与脏腑的关系，加用入肾经之药，而获得满意疗效。
　　例一虽患胃脘疼痛10年，自当治胃，但由于其症状以子时发作，再参合其腰痛、尺脉不足等临床表现，显系其病与肾虚关系密切。因而治疗时，除以黄连苦降和胃、贝母与荷叶开散胃土之郁外，重点则放在益肾气、补肾阴方面，则不但胃疼立止，余症亦有明显改善。
　　例二以心慌、心跳为主要表现求治，但其病之发作亦恰值子时，知必与肾虚不能摄纳有关。是以在通常宣畅心肺气机、使胸中大气正常旋转的茯苓杏仁甘草汤之外，加用肉桂、附子以温化肾气。肾气充则水饮痰浊得化，气机自然畅通无滞，因而l剂病止。
　　“因时制宜”是古人经过长期反复的实践总结提炼出来的理论，虽未用现代统计学原理加以说明，但其合理性已经被许多实践证明，惟在于人们正确理解、恰当运用罢了。