老年危重症救治两则

□ 任光荣 山西省太原市

　　老年人往往身患多种慢性疾病，各个系统的疾病互相影响，或者几种疾病混合起来，使病情表现错综复杂，给诊断和治疗带来困难。无论是中医还是西医，处理起来都很棘手。这种情况在老年人出现危重症候时，尤为突出。笔者从事中医临床工作30余年，于此略有体会，下面结合临床病例谈谈运用中医药方法救治老年危重症的点滴感受。
　　关格案
　　刘某某，男，82岁，太原市人，2001年12月5日初诊。
　　患者小便不通，恶心呕吐，饮食不进，身颤肢挛，神昏语乱3天。10天前因发热、咳嗽，以“肺部感染”收住太原市某医院内科治疗。既往患有慢性支气管炎、高血压病、前列腺增生等。住院后予抗感染、对症处理，以静脉滴注输液治疗为主已经1周余，病情未能控制，日渐加重。近3天来，小便点滴不通，静滴利尿剂，插导尿管，排出尿液很少，24小时量不足300ml，伴身体颤抖，双下肢拘挛，恶心呕吐，饮食难进，且出现神昏谵语，血压下降（70/40mmHg）。医院以患者出现肺、心、肾多脏器功能衰竭，两次下病危通知书。家属急邀我诊视。诊时患者卧床呻吟，喉中痰鸣，昏不识人，答非所问。测体温为38.2℃，察其舌质暗，苔白垢腻，脉浮弦兼促，沉取尚较平稳。因思：高年咳喘，关格危候已见，论证属外邪不解入里，膀胱气化不行，水饮内聚成毒，浊邪壅盛，泛滥三焦。水饮犯肺，肺失宣肃，故发热、咳嗽、喉中痰鸣；湿浊困脾，胃失和降，故饮食难进，恶心呕吐；水血同源，水停血滞，肝失所养，虚风内动，故见身颤肢挛；水毒上攻，血菀于上，清窍蒙蔽，故神昏谵语。经云：小大不利治其标。倘能使小便通利，以解水毒而复三焦气化，或可挽救。遂将病情诉于家属，并拟一方，嘱试服1剂，以观后效。方为五苓散、四物汤、三仁汤合方化裁，意取五苓散表里兼顾，通阳利水；四物汤养血活血，养血以柔肝息风，活血可助利水，盖血水同源，血不利则为水；三仁汤宣畅疏利三焦气化，并加石菖蒲、郁金开窍醒神。
　　处方：茯苓15g，猪苓12g，泽泻、白术、桂枝、赤芍、川芎、生地、当归、杏仁、苍术、陈皮、川朴、郁金各10g，苡仁20g，石菖蒲、白蔻仁各6g。1剂，水煎即服。
　　上药进1煎，患者日导尿量约500ml，服第二煎后即可进少量饮食，且咳止、喉中痰鸣消失。于是家属又购上方1剂继续煎服。2剂药尽，日导尿量1500ml，神志转清，开始索要饮食。患者舌质较前红活，舌苔白厚，又以根苔为著，脉弦滑，已无促象。嘱拔去导尿管。处方：茯苓、猪苓、苍术各15g，泽泻、杏仁、川朴、通草、滑石、清半夏、陈皮、淡竹叶、鸡内金、焦三仙各10g，苡仁30g，白蔻仁6g。2剂，每日1剂，水煎服。
　　又服2剂后诸病继有好转，神清食进，已能下地活动，拔去导尿管后小便畅通，有时不能自控，夜尿较频，每晚约四五次，小便时尿道口作痛，舌上白厚苔已褪大半。予上方去苍术、陈皮，加山药15g，生地10g，木通、生草梢各6g。2剂，每日1剂，水煎服。
　　服上药2剂后患者精神爽快，谈笑风生，饮食自如，大便略溏，小便亦畅，夜尿二三次，略感腰部酸困，自谓死里逃生，深表谢意云。察其舌质略红、苔薄白，脉转和缓，两尺略浮。拟六味地黄汤加味以助康复。处方：生地15g，山药、山萸肉各12g，茯苓、丹皮、泽泻、丹参、益智仁、五味子、补骨脂各10g,炒黄柏、砂仁各6g，甘草3g。3剂，1剂两煎，每日1煎，水煎服。并嘱注意生活起居调摄。
　　随访至今已5年，健康状况良好。
　　水饮喘脱案
　　康某某，女，80岁，太原市人，2003年9月29日初诊。
　　因咳嗽、咯痰，在社区医疗站静滴先锋V号注射液治疗6天，3天前出现胸闷，呼吸不畅，气喘，咯吐黄绿色脓痰，于9月17日下午5时45分急诊住省某医院ICU留观治疗。 患者患喘息型慢性支气管炎30年，肺源性心脏病近20年，近年患高血压病。查体：体温38.5℃，呼吸28次/分，脉搏91次/分，血压193/106mmHg。神志清，形体肥胖，口唇紫绀，桶状胸，双肺满布干鸣音，腹部膨隆，肝脾未及，双下肢凹陷性浮肿Ⅱ°。心电图示：肺型P波，偶发室性期前收缩。诊断：（1）喘息型支气管炎合并肺部感染；（2）肺源性心脏病；（3）高血压病。经吸氧，静滴抗生素、利尿剂、平喘剂、营养剂，口服降压剂，雾化吸入平喘消炎剂等种种治疗至9月29日，病情反复加重，出现神志模糊、昏迷、呼衰、心衰、肾衰等多脏器衰竭症状，连下病危通知3次。其子急邀我去诊视。见患者已身着寿衣，端坐喘息，张口抬肩，呼吸困难，身随息颤，额部汗出如珠，神志欠清，面唇青紫，全身浮肿，腹部膨隆，脐眼突出，手足逆冷，已3日未进食，尿少，日尿量不足200ml。察其舌体胖、舌质淡而兼暗，舌苔白而水滑，脉沉微兼代。病确深重，危候迭见，辨证属阳气衰微欲脱，水饮泛滥成灾，上凌心肺，外溢肌肤，标本俱急。西医诸般先进措施均已见用而未能控制，遂急拟温阳化气行水法，方予小剂量真武汤和五皮饮治之。
　　处方：制附子5g，茯苓、白术、大腹皮、生姜皮各10g，白芍、陈皮、桑皮、生姜各6g，茯苓皮30g。1剂，水煎服。并嘱患者家属注意观察药后变化，倘小便能增多，则治疗有希望。
　　夜晚药进一煎，今日晨起即小便畅通，排尿约300ml，咳喘亦稍平，腹中漉漉作响，并有溏便排出，且云欲进食。病见转机，继予原方3剂，嘱每日1剂，水煎2次服。
　　服上药3剂后，全身浮肿已消退过半，咳喘显著减轻，日尿量约1500ml，可进少量饮食。患者神气清爽，面有悦色，舌转淡红、苔白润较厚，脉弱、偶有结脉。原方稍作增减：制附子5g，白芍、茯苓、白术、生姜皮、大腹皮、炒杏仁、厚朴、鸡内金各10g，茯苓皮30g，山药12g，桑白皮、陈皮、生姜各6g。2剂，每日1剂，水煎服。
　　因我外出开会，患者又将上方连服5剂，水肿已消七八，咳喘继有好转，食纳仍欠馨，小便清利，大便仍偏稀溏，舌质淡而稍暗、苔润红、根苔腻，脉弱、未见结脉。予真武汤合异功散加减：制附子5g，白芍、茯苓、白术、太子参、丹参。鸡内金各10g，山药、苡仁各15g，茯苓皮30g，陈皮、生姜6g，砂仁3g。3剂，每日1剂，水煎服。
　　服药3剂后，患者已能下地活动，饮食恢复正常，肿消喘平咳止，且云缠绵多年的咳痰亦霍然若失，惟近日睡眠欠安，夜尿较频。察其舌转淡红、苔薄白，脉和缓尺弱。危机已解，虚象故显，属心神失养，肾虚不固，心肾失交。易方肾气丸加养心安神、摄尿固脬之品作煎剂。处方：生地12g，山药、山萸肉、益智仁、复盒子各6g，茯苓、丹皮、泽泻各5g，制附子、桂枝各2g，生熟枣仁各10g（捣），石菖蒲、砂仁各3g。5剂，每日1剂，水煎服。
　　服上药效果甚佳，进1剂后夜尿减为2次，睡眠亦安，增加活动量尚感气短乏力，进食稍多则难消化，舌淡红苔薄白，脉缓尺较弱。拟培土生金，补肾纳气以善其后，予异功散合生脉散加补益心肾之品。处方：太子参12g，白术、茯苓、生熟枣仁、丹参、鸡内金各10g，麦冬、五味子、陈皮、泽泻、益智仁各6g，苡仁20g，砂仁3g，炙甘草2g。5剂，隔日1剂，水煎服。嘱服完即停药观察，注意饮食清淡，起居规律，适当活动，预防感冒，调摄保养。随访至今，恢复良好。
　　体会  上述2例治验，患者均为高年，病例1为关格重症，病例2为水饮喘脱危候，都曾在西医院救治无效，病情加重，通知病危，乃回家之后经辨证单纯应用中药治疗转危为安的实例，说明中医药救治危急重症确有其独到之处。笔者体会，老年危重症的救治，除了应遵循一般急症治疗原则，要正确诊断，及时抢救，严密观察外，还应着重注意以下几点：
　　1.人到老年期，生理机能渐趋衰退，且多身兼数病，病情危重时，症候更是错综复杂。临证之时，必须做到认真辨证，详审病机，分清主次轻重，标本缓急，击中要害。如病例1，见发热、咳嗽、呕吐、少尿、振颤、神昏、谵语等，遵《内经》“小大不利治其标”之旨，重点抓住少尿、无尿这一主症，予通阳利水，解水毒，助气化而取效。
　　2.老年人胃气已弱，若患危重病症，胃气更弱，用药必须精到适量，宜以轻灵取胜，切忌药过病所或孟浪攻下而再伤其胃气。现代著名中医学家蒲辅周先生论八法运用有“汗而勿伤，下而勿损，温而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，补而勿滞，和而勿泛，吐而勿缓”之诫，在救治老年危重症时尤其要注意。如病例2水饮喘脱案，高年阳气衰微，病重危候迭见，在西医院采用了多种救治措施，使用药物多种，而病情反日见加重。易以中药救治，仅以小剂量真武汤合五皮饮煎服，主药附子用量仅为5g，可谓轻剂，却收到桴鼓之效。因患者阳虚至极，阴分亦必亏，倘用重剂助阳，恐反伤真阴，故《内经》有“少火生气，壮火食气”之论。
　　3.辨证论治是中医学治疗经验的精华，救治老年危重症也必须遵循这一准则，特别是治疗经西医诊治过的病例，切不可囿于西医学的病名诊断而拘守分型施治的模式，是炎症即治用苦寒，是癌症即选用所谓有抗癌作用的药物，这样用药是难以取得预期疗效的。也不要因为西医治疗效果不佳，发了病危通知，而轻言不治，须知中西医各有所长，亦各有所短，他之所短或是我之所长，西医治疗效果不理想的，改用中医辨证论治的方法往往可取得意想不到的效果，这正是需要我们在临床实践中不断探索和总结的。