以升降中焦为定法

——《温病条辨》加减正气散用方浅释
徐建涛 袭雷鸣 周玲娟
 
　　藿香正气散源于《太平惠民和剂局方》，功能芳香化湿，解表和中，能治“伤寒头痛，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿，妇人产前、产后，血气刺痛，小儿疳伤。”吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》运用藿香正气散加减治疗湿郁三焦，随湿邪化寒化热之不同以及所伤脏腑经络之各异，共设五种正气散加减法，师古而不泥古，对我们学习颇有启迪。

　　1.一加减正气散，苦辛微寒法  由藿香、茯苓皮、大腹皮、厚朴、杏仁、陈皮、神曲、麦芽、茵陈等组成。用于“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽”等证。

　　脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，湿邪外感，日久不解，由上焦传入中焦，阻滞中焦气机，致脾失升清胃失和降，故见脘腹胀满、大便不爽等。治疗当升降脾胃气机，兼以清热祛湿。因无风寒表证，故减去紫苏、白芷等散寒解表药，去甘草之壅滞则无留恋湿邪之虞，不用桔梗因邪在中焦恐其引药入上焦，药过病所。方中藿香芳香化浊，理气和中为君。厚朴、陈皮燥湿理气，神曲、麦芽健脾和胃，化积除胀，诸药共为臣药。气机之升降除依靠脾胃之斡旋，亦有赖于肺气之肃降、肝气之宣发，故佐以杏仁肃降肺气，茵陈疏肝理气，合茯苓皮、大腹皮以利湿清热，四药俱为佐药。本方以恢复脾胃气机为法。

　　2.二加减正气散，苦辛淡渗法  由藿香、陈皮、厚朴、茯苓皮、木防己、大豆黄卷、通草、薏苡仁等组成。用于“湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊”等证。

　　湿邪留注经络，经气阻滞，不通则痛，故见身痛。脾为湿困，清气不升，水湿偏渗于大肠则见便溏，胃气不舒故脘闷。舌白、脉象模糊亦提示湿邪偏胜。治疗以祛经络之湿邪为主。藿香芳香化湿、醒脾和胃为君。薏苡仁味甘淡，性凉，功能利湿健脾、舒筋除痹、清热排脓。大豆黄卷清解表邪，分利湿热，兼除湿痹，《本经》谓其“主湿痹，筋挛，膝痛。”木防己祛风除湿，通经活络，诸药共为臣药。佐以陈皮、厚朴燥湿除满，茯苓皮渗湿健脾，合通草清热利尿，“利小便之所以实大便”。二加减正气散以祛经络之湿为主，所选加诸药长于淡渗利湿兼能除痹，标本兼治，两擅其长，这是本方特点。

　　3.三加减正气散，苦辛清热法  由藿香、茯苓皮、厚朴、陈皮、杏仁、滑石等组成。用于“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热”诸证。

　　湿邪侵袭人体，因湿土同气，多传入中焦脾胃留恋不解，其寒热转化又有化热与化寒的不同。即胃为阳土，脾为阴土，若中气实之人感受湿邪则邪易并入阳明胃经，转化为湿热证，若中气虚之人感受湿邪则易并入太阴脾经，转化为寒湿证。正如《薛生白湿热病篇》所谓：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”本方适宜“中气实则病在阳明”之证，用于湿郁化热的早期阶段，且湿重于热。由舌黄知湿已化热，湿热郁蒸，胃失和降故见脘闷，中气不虚故太阴脾经症状不明显，无腹胀、便溏等，病情进一步发展，则见身热、汗出不解等症状。治疗当针对湿郁化热的病机采取分解湿热的方法，湿去热孤，诸证自解。以藿香醒脾和胃，芳香化湿为君。臣以杏仁利肺气，开水之上源，气化则湿热俱化；滑石味辛淡而性凉，归胃，膀胱经，善清湿中之热，助膀胱气化，合茯苓皮健脾利湿，兼能泻热。佐以陈皮、厚朴调理中焦气机。本方与三仁汤均有宣畅三焦气机，清热利湿之功，区别在于三仁汤用于湿温初起，邪在上焦，而本方用于湿温日久，邪入中焦，郁而化热，湿重热轻，治疗重点在于畅中、渗下分解湿热。

　　4.四加减正气散，苦辛温化法  由藿香、厚朴、茯苓、陈皮、草果、楂肉、神曲等组成。用于“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓”诸证。

　　因中气素虚，秽湿入里，脾气受困，脾失健运，日久则易形成饮食积滞，甚至可聚湿生痰，内外合邪，缠绵难愈，变证丛生。舌白滑，脉右缓亦为脾虚气滞，湿困中焦之征。治疗重点在于运脾消积，温化寒湿。正如吴鞠通所云：“以右脉缓之故，知气分之湿阻，故加草果、楂肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。”方以藿香为君，芳香化湿，醒脾和胃。臣以草果、楂肉、神曲，其中，草果辛温燥烈，功能燥湿温中，祛痰截疟消食，善除寒湿而温燥中宫，为脾胃寒湿主药。楂肉酸甘，健胃补脾，消食活血。神曲健脾消食，理气化湿，解表。三药共奏健脾燥湿、消食化痰之功。佐以陈皮、厚朴理气燥湿，茯苓健脾利湿。温阳健脾，不给湿邪以停聚之机为本方特点。

　　5.五加减正气散，苦辛温通法  由藿香、陈皮、茯苓块、厚朴、大腹皮、谷芽、苍术等组成。用于“秽湿着里，脘闷便泄”诸证。

　　《温病条辨·中焦篇·寒湿》说：“伤脾阳，在中则不运、痞满，传下则洞泻腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证，又有胃证也。”秽湿入里，两伤脾胃，脾失升清，水湿并走大肠则便泄，胃失和降则脘闷。治疗当调和脾胃，温化寒湿。方取藿香化湿和胃，为君药。苍术辛苦而温，功能燥湿健脾，祛风散寒。陈皮理气健脾，燥湿化痰两药共为臣药。佐以厚朴行气除满，燥湿消痰。大腹皮下气宽中，行水。茯苓利湿健脾。谷芽健脾开胃，和中消食。本方着力于调和脾胃，恢复其升清降浊之职，如此则无内外合邪之虞，辅以祛湿则诸症自愈。

　　五个加减正气散方，从不同角度体现了“以升降中焦为定法”的立方之旨。湿温病病机为湿温之邪，蕴结中焦，脾胃气机升降失常，故五方均用藿、朴、苓、陈以化湿、行气、健脾，并随证施以辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之品，即一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减和脾胃。加减正气散方的应用也体现出湿性黏滞，湿邪致病易阻滞气机，以及湿邪兼证较多的特点。