腹泻辨治心得

韩培海 青岛市黄岛区中医院

　　杨某某，男性，45岁。腹泻6个月。平素饮食不规律，日大便2次，成稀软便，稍进冷食则腹泻，常发胃脘部痞闷，腹胀满，食后益甚，稍进冷食则腹泻。舌淡苔白、略滑，脉沉。辨证：脾肾阳虚，痰湿内盛。脾肾阳虚为本，痰湿内盛为标，法当温肾暖脾，健脾利湿。方拟真武汤加减加味，处方：制附子6g，太子参20g，白术15g，茯苓15g，干姜1g，炙甘草10g，白扁豆15g，陈皮12g，山药15g，砂仁6g。3剂，每日1剂，水煎服。

　　二诊：药后效果不显，仍腹泻。舌淡，苔白滑微黄，脉沉。仍有腹泻，表明肝、脾、胃的升降功能仍未恢复正常，但患者舌苔已微黄，表明阳气已开始升发，所以应重在调节肝、脾、胃的升降功能，方以半夏泻心汤合四逆散加减：姜半夏15g，黄连6g，甘草6g，干姜15g，太子参20g，柴胡10g，枳实10g，白芍15g，桂枝12g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g。7剂，每日1剂，每日3次，水煎服。

　　三诊：药后腹胀满大减，腹泻止，大便成形。舌淡少苔，脉较前有力。表明脾升胃降的功能已经恢复，上方获效，守上方继服7剂。

　　患者病程已6个月，病发冬季，至春季后仍腹泻不止，表明脾肾阳虚，阳气不能升发，痰湿积而不化所致。如《素问·阴称阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。此阴阳反作，病之逆从也。”另一方面，肝的疏泄功能对脾胃功能有重要作用，脾胃功能失常也可以影响肝的疏泄功能，脾气不升反降，致使肝气不能升发，则内为寒变，所以更加重了腹泻；再者，肛门功能失调也会加重五脏气机的逆乱，如《素问·五藏别论》：“魄门亦为五脏使。”根据患者胃脘痞闷，腹胀满，食后益甚，稍进冷食则腹泻，舌苔微黄，舌淡，脉沉。综合分析可知，本病病位在肝、脾、肾，病性为脾肾阳虚，痰湿内盛。前三剂药以真武汤加减，重在补脾肾阳气为主，虽然腹泻仍不止，但是舌苔已微黄，表明阳气已经开始升发，且有化热之势。因首诊未用调肝、脾、胃气机之药，所以二诊重在调节脾胃的升降功能和肝的疏泄功能，脾胃及肝的功能正常，所以腹泻止，腹胀满大减。本病虽为脾肾阳虚为本，痰湿内盛为标，前三剂也重在补脾肾阳气，健脾利湿为主，但脾胃的升降功能未改善，后又改用辛开苦降之品，重在调节肝、脾、胃脏腑的生理功能，临床疗效应较好。所以在治疗疾病时一定要考虑到脏腑本身的生理功能，顺其脏腑生理特点进行调理。