同病异治退热案2则

余晖 首都医科大学附属北京中医医院 刘宝利 高建忠 山西中医学院第二中医院

　　慢性肾病，尤其是慢性肾功能衰竭、肾病综合征患者，如果伴发发热，治疗较为棘手，而根据中医辨证理念，同病异治，处以不同的方药，均可收到较好的疗效。

　　案1  朱某，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白（3+），血浆白蛋白13.9g/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸414.3umol/L，谷丙转氨酶175U/L，天冬氨酸氨基转移酶84U/L，乳酸脱氢酶265U/L，尿素氮8.6mmol/L，血钙1.65mmol/L，诊断为：“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天（具体用药用量不详），而发热不退。入院后体温升高，体温38.5℃，急查胸片提示有胸腔积液。当日诊见：发热，恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已3日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。辨证属太阳、阳明合病，治以外散风寒，内清郁热为法，方用大青龙汤加减。处方：麻黄10克，杏仁12克，桂枝6克，炙甘草9克，生石膏60克，酒大黄5克。急煎1剂温服。患者服下第1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常（36.5℃），大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者自诉：“全身紧绷感消失了，从来没有如此舒畅过”。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。停服第2煎中药。

　　按：患者发热，已使用抗生素4天而热仍不退，恶寒，水肿，用大青龙汤加减治之。方中加用大黄，《神农本草经》言大黄有“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”之功。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”所谓溢饮，“饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体肿痛谓之溢饮”。之所以选用大青龙汤而不是麻黄汤，之所以辛温之麻黄与辛凉之石膏同用，皆是因为患者出现了“烦躁”一症。没有烦躁是不可以使用大青龙汤的。

　　柯韵伯认为：“石膏之甘以生津，然则性沉大寒，恐内热顿除，而表寒不解，变为寒中而协热下利。是引贼而破家也，故倍加麻黄。”程应旄先生曾有一段精辟的论述：“烦躁须汗出而解，汗剂无如麻黄汤，然而辛热之性散寒虽有余，而壮热则愈甚，一用之而斑黄狂闷之证随汗势而燎原，奈何？故加石膏于麻黄汤中名曰大青龙汤，使辛热之剂变为辛凉，则寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。”张锡纯《医学衷中参西录》：“（石膏）其辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻桂透表而出也，为有云腾致雨之象，是以名之曰大青龙也。”二者有着异曲同工之妙。 

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