治病当循表里先后第 2 页

　　《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。因五苓散主治的饮邪是阳气虚全身气化不利，毕竟从太阳的角度来讲，五苓散还是属于桂枝剂，治病当先解表，故先用五苓散。反之，如果先辛开苦降，不解决在表的饮邪，也许会把饮邪裹进去，延长治疗时间。本案正是在治疗全身饮邪后继而转到治疗中焦寒热错杂之邪，使得疗效明显缩短。《金匮要略·妇人杂病篇》“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”也是这一治法的体现。

　　曾见高建忠治疗一例过敏性鼻炎伴支气管哮喘的患者：刘某，男，18岁。2010年9月1日初诊。过敏性鼻炎9年，季节性，鼻塞，清涕，喷嚏，咽痒，咽不利，阵发性咳嗽，餐后较甚，痰多。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细弦缓。处方：生麻黄3克，白果9克，炒苏子12克，炒莱菔子12克，浙贝母12克，黄芩12克，炒杏仁12克，葶苈子（包煎）12克，桔梗12克，蝉衣9克，僵蚕12克，炙甘草6克。5剂，水煎服。9月7日二诊，咳嗽减轻，鼻炎不减，舌质淡暗，舌苔白，脉细弦缓。处方：生麻黄3克，桂枝3克，细辛3克，干姜3克，姜半夏9克，生白芍12克，炒莱菔子12克，僵蚕12克，蝉衣9克，葶苈子（包煎）12克，生甘草3克。5剂，水煎服。药后大效，以三拗汤加干姜、细辛、五味子等调理善后而愈。

　　高建忠遇到哮喘发作期的病人时，见到舌苔腻者，总是先不用小青龙汤，改用时方定喘汤，即先治肺家痰热之邪，待痰热之邪清利后再转用小青龙汤治肺家沉寒伏饮。小青龙汤中麻、桂虽也属于开太阳之品，但高建忠已将原方开表的剂量减少，主要用来温通肺之阳气。哮喘是一种痼疾，沉寒饮冷伏藏于肺，其发作已受到其他致病因素的影响。夫病痼疾加以卒病时，当先治卒病后治痼疾，因卒病在表痼疾在里也，在寒饮的基础上出现了痰湿、痰热之邪，当先清利痰湿、痰热。究其根本，还是遵循着先表后里的治病原则。这里的表，也许已经脱离了表证的一般概念，里证也是可以分表里的，这就是中医的阴阳思维。

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