临床辨治应重视潜在病机

薛珂 谢鸣 北京中医药大学

    潜在病机的概念最初是针对方剂学教学中认识病机时采用“据证析机”法之不足而提出的。目前，潜在病机概念已经超出了方剂学科的范畴，对其进行研究可丰富中医病机理论和提高辨证论治水平，将有助于揭示制方原理。

　病机始自《内经》“病机十九条”，刘河间著《素问玄机原病式》后，一直为历代医家所重视。病机包括病因、病性、病位、病势等因素，是疾病不同阶段病理特性的反映。潜在病机是方证中虽无相应的症状和体征（以下简称症征），但确存在于病机中，且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节。著名中医学家任应秋先生认为，“凡是导致疾病的病因，以及疾病的内在变化和外在征象都属于疾病变化的机制问题，也就是《素问》所谓的病机。”

　　病机是对当前病证形成及病理状态的抽象概括，是指由各种致病因素作用于人体所引起的疾病发生、发展与变化的机理。病机包括病因、病性、病位、病势等因素，是疾病不同阶段病理特性的反映。潜在病机是“方证中虽无相应的症征体现，但确存在于病机中，且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节”。潜在病机也属病机范畴，但与通常所谓的病机又有所不同。一般意义上的病机可以根据疾病的外在症征分析得出，潜在病机却不能通过症征直接推断出来。潜在病机的内涵包括：①作为病机的一部分，参与病证的形成与发展，涉及病因、病性、病位、病势的某些方面；②与症征无直接对应关系；③具有潜在性或隐匿性，不容易被直接发现，或在某种特定条件下可能存在，并对病机有一定影响；④可以借助中医病机演变规律或通过更为广泛的信息(如遗传、环境、治疗经过、生活习惯等)来推测。

　　潜在病机概念提出的背景

　　逻辑背景  辨证论治包括辨证和论治两个环节。辨证是辨明证候，即通过疾病的外候来辨识病机，是对病人的症征、病因等综合分析以获得疾病本质的过程。病机辨识是临证遣方用药的重要依据，相当程度上也决定了施治的效果。症征作为疾病的外候，通常是获得病机的主要依据。如根据患者腹痛喜温、呕吐下利、口淡不渴、舌淡苔白、脉沉迟弱等症征，辨为中焦虚寒证；根据心悸失眠、头晕目眩、面色无华、唇甲色白、妇女经闭或量少、舌淡、脉细芤涩等，辨为血虚证等。

　　名家经验  “心在局外，眼在兆先”是中医临证的最高境界。辨识潜在病机已自觉或不自觉地被古今著名医家应用于临床辨治中。细阅名家的医论、医话、医案等著作不难发现，其中有不少涉及潜在病机的认识或辨治经验。如《蒲辅周医案》妇科治验下痛经案中记载：患者月经不准，已十余年……结婚九年，从未孕育，近三月月经未行，按脉沉数，舌苔黄腻，面黄不荣。先予温脾化湿，和血调经，双方兼顾。用药三剂后患者即有月经将行之象，予温经和血方。再诊时竞获不效，细询病因乃知“冬令严寒，适逢经期，又遇大惊恐，黑夜外出，避居风雪野地”，辨为内外二因成病，恐而气乱，感寒血凝，遂改用虎骨木瓜丸、金铃子散、四物汤等加减调治而愈，一年后足月顺产。此案蒲老问诊精细，善察病机，药随证变，故终获效验。其中患者经期受寒遇惊以及由此引起的气乱寒凝血滞之潜在病机，显然对治法选择起到关键作用。

　　现代临床  现代临床的病证结合论治中常涉及潜在病机。例如，湿热作为慢性肾病缠绵难愈、持续发展的重要因素，贯穿于肾病始终的观点，目前已为肾病学界所公认，但临床有些患者没有典型的湿热症征。当对这些患者采用调补脏腑等法无效时，改用或选配清热利湿法，往往可以取得明显疗效。此时，因无相应的临床症征，湿热是作为慢性肾病的潜在病机而存在的。

　　潜在病机概念提出的意义

　　有助于对制方原理的揭示  制方原理是以证法方药的内在统一为原则，通过对审证析机、据机立法、依法遣药等制方环节的分析，揭示制方要素与所主病证病机间的高度针对性。由于不少古方的主治记载比较简单，获得方证的完整病机比较困难，从而削弱了对其方证高度对应关系的理解。此时，在方证分析中适当引入潜在病机的概念，可以在理论上解决这一问题。如通过引入火热灼痰、风动夹痰(窜络)的潜在病因(外候中并未有风痰窜络之象)，使羚角钩藤汤中贝母、竹茹、茯神的清热化痰通络作用得到体现；通过引入阳虚津乏的潜在病机(外无相应症征)，使小青龙汤中白芍、五味子及甘草的酸收甘缓配伍技法(使发汗而不伤气津)得以阐明；根据五行制化原理，引入肾、肺、胃的潜在病位(外证中并无明显的多脏腑症征)，使一贯煎滋肾、润肺、养胃的多脏兼调特色得到较好的揭示；引入邪欲陷里的潜在病势，使小柴胡汤中人参、甘草、大枣扶正补虚、祛邪防陷的配伍得到很好的阐释等。潜在病机的运用不仅大大提高了对制方原理阐述的效度，也从辨证论治的层面强调了辨识潜在病机的重要性，为学习方剂者今后“因证立法、审机组方”提供了导向。

　　有助于对病机认识的深入  因无相应的症征出现，对潜在病机的分析常涉及“无证可辨”的问题。在实践中，“无证可辨”包括西医明确诊断或有明确异常，而中医症征表现不完全或症征与病机分离的情况。“无证可辨”的根本原因是症征对病机反映有限，而潜在病机有可能对缺失病机(没有对应的症征)和分离病机(症征所对应的病机不真实)提供逻辑认识。通常“无证可辨”中的“无”并非真正的无，只是肉眼或传统的四诊难以察觉出，这种隐匿在深层的病理有可能借助现代诊断手段(延伸“四诊’之触角)来获得。通过辨识“潜在病机”来完善现有辨证的不足，是中医辨治面临的重要课题。

　　随着现代科学技术的发展，人类对生命探索已进入微观及分子领域，对疾病本质的认识不断深化。由于理论本身和四诊手段的局限性，中医在辨证论治方面，特别是在病机研究领域尚未获得重要突破，成为全面提高中医诊疗水平的瓶颈。因此，重视病机理论的探索与创新，引入多学科技术与方法，中西医互补，病证结合，不断发现病证的“潜在病机”，对于完善中医辨证论治理论和指导临床实践均有重要意义。