《难经》之“散膏”考义及其临床价值

【摘要】  《难经》在中医经典中首次提出“散膏”概念，历代注家多数未释其意，亦有注释含糊不清或望文生义者。因此，本文对《难经》及历代注释版本进行考述，厘清“散膏”概念，认为“散膏”、脾长与胰腺乃异名同属，“散膏”作为脾之副脏，具有协同脾主运化、统摄营血、升清降浊、输布精微、温养五脏的功能。提出调理脾胃法蕴含调理“散膏”的丰富内容，从脏腑解剖、组织形态和生理功能、病理变化上，印证了消渴病从脾论治的理论依据，具有一定临床价值，值得深入研究。

【关键词】  难经 黄庭经 散膏 脾长 消渴病

作者：王亚平
【作者单位】： 上海交通大学附属第一人民医院分院;
【分类号】：R2-52
【DOI】：CNKI:SUN:WXZZ.0.2009-02-014

《难经》在中国古典医籍中，具有较高学术价值，向与《黄帝内经》并称“内难二经”，在确立中医理论体系中占有重要地位。近代名医张山雷曾誉之为“百世不祧之大经大法。”《难经》继《内经》之后，对脏腑功能、解剖度量，作了较为系统的论述，并有所发展创新。《难经》提出脾“主裹血”理论，即是后世“脾统血”的理论依据。《难经》在中医经典中首次提出“散膏”概念，并认为“散膏”作为脾之副脏，具有协同脾主运化、统摄营血、温养五脏的功能。虽然言简意赅，内容扼要，但基本符合现代脏腑解剖、生理功能和临床实际，这对中医学发展也是一项重要贡献。

　　“散膏”考义

　　《难经·四十二难》说：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”其中 “散膏”，历代注家多数未释其意，一带而过;亦有注释含糊不清，望文生义者。如清·徐大椿在《难经经释·第四十二难》中说：“散膏，津液之不凝者。”[1]《中国医学大辞典》亦从其说，谓：“膏脂之流散而不凝者。”[2]然，考《难经》此段之义，主要论述脏腑解剖结构及生理功能，“散膏”应是一个解剖概念，而非指人体膏脂、津液的流存形态，而膏脂流散不凝者，如何能度量出半斤?津液若凝固，则非病莫属。故此类解释不能明理，属牵强附会。

　　《中医大辞典》由于主编者对中医理论的深刻理解，解释其义则客观明晰。《中医大辞典》谓：“散膏，脾脏周围的一种组织”，又说：“有人认为散膏可能是胰腺。”清·叶霖在《难经正义·四十二难》中说“散膏”，“胰，附脾之物，形长方，重约三、四两，横贴胃后，……与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物，其质味甜，或名之甜肉云。”[3]叶氏明确提出“散膏”即“胰腺”。张山雷先生亦认可叶氏之说，其在《难经汇注笺正·卷中·四十二难》说：“谓有散膏半斤，则脾不中虚，膏何可贮，今西国学者，谓胃后有甜肉一条，长约五寸，……所生之汁，如口中津水，则古所谓散膏半斤，盖即指此。”[4]《易经·难经新释·第五章·第四十二难》谓：散膏“是胰腺组织，又说指脾脏附近的一种组织”。[5]《难经校释·第四十二难》亦认同散膏为胰腺。[6]现代著名中医学家任继学先生明确指出：“消渴病的病位之本在人体之‘散膏’，即今之胰腺。”[7]说明多数医家对散膏为胰腺均有共识。

　　“散膏”功能

　　《难经汇注笺正·卷中·四十二难》认为散膏功能与脾相合，曰：“此甜肉之汁，运入小肠，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”[4]任继学先生认为：“散膏乃由先天之精化生而成，其体有多种肌核组成，内通经络血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液，故人体内外之水精，其升降出入皆由‘散膏’行之。”[7]此为近代医家对散膏功能较为详备的论述。

　　《黄庭经》为流传较广的道家著作，中医理论的许多学术思想源于“道经”，而“道经”的许多哲学思想与“医经”相符合，故有“医道同源”之说。《黄庭经·内景经》曰：“脾长一尺掩太仓，中部老君治明堂，厥字灵元名混康，治人百病消谷粮。”[8]古人历来将脾胃同称为“太仓”。胰体狭长，覆于脾胃之上，故《黄庭经》曰“脾长一尺掩太仓”。其“脾长”是象征着胰腺的形状与脾胃的关系而言，《黄庭经·医疏·脾长章第十五》说：“厥字者，即脾长之神，其名为混康，其字则曰灵源也。混，混元之意。康，丰盛安乐之意。意为人身灵性之泉源与丰盛之元气，是由脾长与脾胃消磨水谷而来。”[9]又明确指出：“脾长者，胰也，非脾也。以脾部与脾长并列，足以证明为二物而非一体也。”[9]认为脾胃与胰腺有同主运化、消磨水谷的功能，为人的灵气与元气之源泉。以上观点说明散膏、脾长与胰腺乃异名同属，为脾之副脏，与脾共主运化、化生气血、升清降浊、输布精微、供养周身。若先天禀赋不足，过食肥甘，酗酒蓄毒，则变生痰热瘀毒，损伤脾胃与散膏，继而，浸蚀三焦，气化受阻，故气不化精，精不化液，精微不能正常输布，造成异常积聚，痰热邪毒，瘀滞血脉，呈现“凝、聚、浓、黏”状态，形成痰瘀互结。这与现代医学“高血糖、高血脂、高血黏、微循环障碍”相互影响的病理特点相似。现代医学亦认为胰腺是参与人体蛋白、脂肪、淀粉、糖代谢及消化吸收功能的重要器官，而这与中医脾主运化功能是一致的。

　　临床价值

　　难经有关“散膏”的论述，既说明了脾与胰的解剖部位、结构形态，又说明了脾与胰的络属关系，功能作用。从临床实际来看，“散膏”功能失调与消渴病发病密切相关。消渴病，中医历来认为主要病机是阴津亏损，燥热偏盛，病位主要在肺、脾、肾，故有上、中、下三消之称;但由于现代胰岛素等降糖药物的广泛应用，临床中真正具有典型三消症状的患者并不多见，而脾虚湿盛、痰热内壅、血脉瘀滞者不少;任继学先生认为，始载于《外台秘要》等“文献中记载之消肺、消中、消肾，不应是消渴病证之分类及辨证体系，而是消渴病发展进程中的合并证。”(《任继学经验集》)此言乃真知灼见，非久验之临床者无此体会。这里提出消渴病的治疗时间概念，若已出现“三消”为主证者，则病已进入消渴病中、后期，多出现合并症，治疗较为困难。著名学者仝小林先生亦认为，消渴病“三消辨证不合今宜，而其病机特点以痰湿、热毒、瘀滞为主。”由此系统提出消渴病郁、热、虚、损病机的四个重要发展阶段。按此病机变化规律，在痰湿、热毒、瘀滞阶段，对消渴病进行积极治疗，较为有效。此阶段多为脾胃、散膏受损初期，若“由损致伤，由伤致逆，由逆致变”(《任继学经验集》)，治之较难。全国名老中医专家金洪元老师，从医五十年，一生溯求医源、精勤不倦，崇尚脾胃学说，尤擅调脾胃治消渴病，认为：“先天禀赋不足，过食肥甘厚味、脾胃功能失调，是消渴病重要病机。”在金洪元先生临床思路指导下，我们多年探索从脾、散膏论治消渴病，亦取得了较好疗效。说明中医调理脾胃法蕴含调理“散膏”的丰富内容，值得深入研究。

【参考文献】
  　　1 清·徐大椿.难经经释· 第四十二难[M].江苏科学技术出版社， 1985.58.

　　2 谢 观.中国医学大辞典[K].天津科学技术出版社，1998.1381.

　　3 清·叶 霖.难经正义·四十二难[M].上海科学技术出 版社，1981.73.

　　4 张山雷.难经汇注笺正·卷中·四十二难[M].上海科学技术出版 社，1961.207.

　　5 刘寿永.易经·难经新释·第五章·第四十二难[M].中医古籍出版社，1998.579.

　　6 南京中医学院医经教研组.难经校释·第四十二难[M].人民卫生出版社，1979.100.

　　7 任继学.任继学经验集·消渴病之管见[M].人民卫生出版社，2004.195～197.

　　8 杜 洁.黄庭经·黄庭内景经·脾长章第十五[M].中国友谊出版社，1997.71～75.

　　9 周楣声.黄庭经医疏·脾长章第十五[M].安徽科学技术出版社，1991.71.