心肾阳虚证与脾肾阳虚证鉴别

　　心肾阳虚证与脾肾阳虚证，就其病机病势而言，前者病机的特点是：阳气不足，虚寒内生，心神失于温养，阳气不达四末，全身性机能减退，气化失司，水液代谢障碍，气因水闭，水因气塞，三焦决渎失职，心阳不振，血液运行迟缓而瘀滞。后者病机的特点是阳气衰微，周身失于温养；脾不制水，肾不化气行水，水湿泛溢，散入皮肤；命门无火，火不温土，脾失温煦，运化失司，传化无权，水谷不化，随肠下流成泻。总之，心肾阳虚证与脾肾阳虚证的病机共同点为阴寒内盛，功能减退，水气内停，不同点为前者伴血运障碍，后者伴水谷运化失职。二者病位均在肾，前者在心肾，后者在脾肾，故前者病变与心主血脉有关：后者病变与脾主运化有关。心肾阳虚证与脾肾阳虚证均为虚证，属虚寒证，统由阳虚所为。心肾阳虚证，若因阳气虚极，常可发展为心阳暴脱证。脾肾阳虚证，若因真阳式微，闭藏失职，不能约束，则易出现大便失禁，小便自遗；精元脱陷而精关不固，多为滑精。此外，脾肾阳虚证因阳虚水泛日久，还可出现水蛊之证。“论曰：水蛊之状，腹膜肿胀，皮肤粗黑，摇动有声，此由脾肾气虚湿气淫溢，久不差，则害人如蛊之毒，故谓之水蛊也”(《圣济总录》)。

　　心肾阳虚证与脾肾阳虚证，就其病因病史而言，因二者都属阳虚，故可具备年高肾阳不足，或久病房劳伤肾的病史，前者常具有胸闷气短，心悸怔忡，自汗，动则尤甚等心气虚的病史，后者常具有腹胀，便溏，食欲不振等脾气虚弱的病史。

　　心肾阳虚证，治疗宜温补心肾，行血化水，方用四逆汤(《伤寒论》)加人参、茯苓。脾肾阳虚证，若以水肿为主，治疗应温肾健脾，化气行水，方用真武汤(《伤寒论》)；若以五更泄泻为主，治疗应温补脾肾，涩肠止泻，方用四神丸(《医宗必读》)。正如张景岳所说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”《医宗必读》治泻九法中亦提到“一曰酸收，泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已?酸之一味，能助收肃之权，《经》云：‘散者收之’是也。一曰燥脾，土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚，《经》云：‘虚者补之’是也。一曰温肾，肾主二便。封藏之本，况又属火，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，腐熟水谷乎?故积虚者，必挟寒，脾虚者，必补肾，《经》云‘寒者温之’是也。”

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