酒精性肝病的治疗

叶永安 北京中医药大学东直门医院消化科 

　　酒精性肝病(ALD)为长期酗酒所致的连续性肝脏损伤，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化及肝硬变几个病理过程。在本病的发生过程中，这几种病变可单独发病，或同时存在，或以任何形式混合存在。中国酒民约有三亿多人，酒精性肝病患病率为4%~5%。现代医学对酒精性肝病尚无有效疗法,所以发挥中医药防治酒精性肝病的优势已成为一个十分迫切的现实问题。东直门医院消化科针对酒精性肝病经过近二十年的中医理论、临床及实验研究，取得了一些研究成果和经验，现作一初步介绍。
　　中医学虽无酒精性肝病的确切病名，根据其病因、病理及临床表现，可归于“伤酒”、“胁痛”、“酒癖”、“酒臌”及“酒疸”等病。历代文献中，对长期大量饮酒的危害性，及其所造成的肝损害，已有比较深的认识。
　　1.病因特点
　　中医学认为少量饮酒有益，过量则为害。过量的酒是一种湿热有毒之邪，如苏敬在《新修本草》中认为：“酒，味苦，大热有毒。”明代万全《万氏家传点点经》论曰：“酒毒湿热非常，肆意痛饮，脏腑受害，病发不一。”由此纵酒成为一种致病因素，属湿热毒邪范畴。
　　2.基本病机及演变
　　依据古代文献及我们的临床观察，本病病机及演变可分为三个阶段。
　　早期：过量饮酒之时，酒毒湿热之邪，蕴结中焦，伤及脾胃，运化失职，湿浊内生，蕴而化热，湿热蕴结，或停于脘腹，或阻于胁下，而出现胃痞，胁痛等伤酒之证。此时伤及肝、胃。
　　中期：纵酒日久致痰湿蕴结，阻于中焦，气机不畅，血行亦不畅，渐则气滞血瘀，气、血、痰互结，阻于腹中，结成积块，停于胁下则为痞块，此时肝脾俱伤。
　　晚期：依然纵酒，气、血、痰日久不化，肝脾不调，久则及肾，此时肝、脾、肾俱损，而成本虚标实之证。肝伤则气滞血瘀；脾伤则痰湿蕴结；肾伤则水湿内停，气、血、水凝聚腹中而成酒臌。关于正虚，有几种情况：一是肾阳不足无以温煦脾土，而成脾肾阳虚，另一种是肾阴亏损，肝木失于滋荣，而成肝肾阴虚之证。再一种是脾、胃、肝、肾俱伤而以气阴两虚为著。
　　在整个发病过程中，若湿浊内阻，郁而发黄，则为黄疸，即“酒疸”。
　　3.酒精性肝病的发病与体质的关系
　　古代医家认识到，酒精性肝病的发病与体质因素有一定的联系。主要是和素体禀赋不足以及脾胃虚弱密切相关。正如《世医得效方·卷第三》中说：“大抵五疸惟酒疸变症最多，盖酒之为物，随人性量不同，有盈石而不醉者，有濡唇而辄乱者。”《诸病源候论·卷二十》中有：“夫虚劳之人，若饮酒多进谷少者，则胃内生热，因大醉当风入水，则身目发黄……”由此推论，禀赋强弱在本病中占有一定地位。《圣济总录·卷第七十三》中记有：“论曰胃弱之人，因饮酒过多，酒性辛热，善渴而引饮，遇气道否塞，酒与饮俱不化，停在胁肋，结聚成癖，其状按之有形，或按之有声，胁下弦急胀满，或致痛闷，肌瘦不能食，但因酒得之，故谓之酒癖。”在《圣济总录·卷六十·黄疽门》中又有：“论日胃虚谷少，醉以人房，冒犯风邪，胃中热毒，随虚入里，小便黄赤，热毒内聚，心下懊痛，熏发肌肉，则身目发黄……”
　　我们通过临床实践，并结合古代文献的研究，可以初步了解到中医对酒精性肝病的认识可归纳为：早期与“伤酒”、“胁痛”、“酒癖”相对应，偏于热证，以实为主或实中夹虚；中、晚期对应于“酒癖”、“酒臌”，以虚为主或虚中夹实。病变部位在肝、脾、肾，涉及胃、胆。早、中期以胁下有积块、胁痛、腹胀、纳少、干呕等为主要表现，以痰湿内阻、脾胃虚弱、肝脾不和为主要病机，晚期则以肝肾阴虚或脾肾阳虚等为主要病机。其中，禀赋不足、脾胃虚弱者更易于发病。
　　4．临床治疗
　　截断病因，尽早戒酒为治疗酒精性肝病的根本。传统治法主要为化痰祛湿、调理气机、导滞通便、益气健脾、温中通阳、活血化瘀、降逆和胃、消食和胃等方法。现代则多为分期治疗、辨证治疗和专方专药治疗。我们在临床上以分期治疗为主。
　　根据病情演变及临床表现可分为早、中、晚三期，依我们临床观察，早期以肝郁痰阻、肝经郁热多见，宜调肝理气、化湿、清热解毒；中期多见肝胆湿热、痰食阻滞及气滞血瘀，重在调肝理气、活血化痰消积；晚期则多见肝脾血瘀、脾虚水停、脾肾阳虚及肝肾阴虚等多种证候，在行气活血、化湿利水的同时要兼顾正虚的一面。在辨证的基础上，酌加补气、温阳、滋阴之品。对于晚期并发症要配合西药进行抢救治疗。
　　调肝理气多用柴胡、香附、青皮、陈皮、厚朴等；活血多选用桃仁、红花、赤芍、三棱、当归、王不留行、蒲黄、丹参等；化痰湿用茯苓、薏苡仁、苍术、陈皮、半夏等；用枳椇子、葛花、黄芩、黄连解酒毒；用西洋参、党参、沙参、冬虫夏草、黄芪、白术、茯苓、肉从蓉、仙茅等补虚。早期可选用小柴胡汤、柴胡疏肝散和逍遥散加减，中期宜用龙胆泻肝汤、六磨汤和血府逐瘀汤等加减，晚期则可选用隔下逐瘀汤、实脾饮、附子理中丸合济生肾气丸以及一贯煎等。
　　笔者体会，临床上注意辨证与辨病相结合，要区分早、中、晚三期，每一期要辨清在气在血、属痰属湿、属虚属实。整体与局部相结合，注重整体同时又考虑到局部是中医学特色和优势所在。动与静相结合，在处方用药时，动药与静药根据病情进行配伍应用，可以取得好的效果。