见解独特 巧妙化裁——聂惠民应用半夏泻心汤经验

□ 张 宁  中国中医科学院望京医院

　　聂惠民教授是《伤寒论》研究领域的著名学者，在《伤寒论》的研究和经方应用方面具有很深的造诣。笔者通过跟师学习、临证，体会到聂师应用半夏泻心汤治疗痞证方面具有独到的认识，不仅具有丰富的临床经验，而且对半夏泻心汤的证治特点、组方原则、尤其在临证化裁方面的认识更可谓是见解独特，因此，笔者将聂师运用半夏泻心汤的临证经验和理论认识加以总结如下。
　　一、痞证的病机与形成
　　关于痞证的形成与病机，仲景指出是由于误下之后，邪气内陷，与无形之气相结，阻塞气机，痞塞于心下而成。在《伤寒论》太阳篇149条中曰：“伤寒五日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条叙及半夏泻心汤证的形成，在于少阳证误用下法，损伤了脾胃之气，少阳邪热乘虚内犯，以致寒热错杂，气机痞塞而成，表现为“但满而不痛”，可与半夏泻心汤治疗此外，还在151条中有如下描述，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”是由于表证误下，邪气内陷可以致痞。在158条中，指出“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。”此为误治之后，脾胃虚弱，食谷不化，食积内停而致痞；在157条中，指出“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”此为脾胃不和，水饮内停，与食滞互结而为痞。上述三种痞证均属寒热错杂痞，分别宜使用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤治之。
　　二、半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛”
　　关于半夏泻心汤的症状特点，在149条中曾提及“但满而不痛”。聂师认为，半夏泻心汤证并非均为“但满而不痛”。
　　聂师依据其多年的临证经验，认为“但满而不痛”，并非尽然，有很多的患者具有心下痞满同时也有胃脘疼痛的表现，有时表现为隐隐作痛，有些表现为疼痛明显，这在消化系统疾病中，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡等，表现非常普遍，辨证运用半夏泻心汤治疗，每能取得良效。据此，聂师认为，对原文中“但满而不痛”之说不可拘泥，而应辩证地看待。
　　结合《金匮要略》中，仲景记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”聂师认为，如果临床具备心下痞满、呕逆、下利、纳呆、苔腻等症，辨证属气机痞塞、升降不利、寒热错杂者，无论其疼痛与否，就可应用半夏泻心汤。
　　三、“泻心”之义在于疏泄气机
　　仲景所创的前述诸泻心汤，其所适用的证候特征各有不同。其中半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，散结消痞。
　　聂师认为，半夏泻心汤是由小柴胡汤变方而来，以小柴胡汤去柴胡，加黄连，以干姜易生姜而成，方以半夏为君，故名为半夏泻心汤。方中以半夏降逆止呕，消痞散结，半夏、干姜辛温散结，黄芩、黄连苦寒泻热，姜夏与芩连相配，既可平调寒热，又可辛开苦降，消痞散结；佐以人参、甘草、大枣等甘温之品，扶助正气，益气健脾，诸药合用，能辛开、苦降、甘补并用，寒温并用，阴阳并调。故依据半夏泻心汤方的组方特点，聂师认为，泻心汤之“泻”，并非补泻之泻，而是“疏泄”。“泻心”之义在于疏泄气机。
　　四、巧妙化裁，衍化出八种泻心汤
　　聂师认为，半夏泻心汤具辛开、苦降、甘补之功，而且本方具有寒温并用之特点，不仅可以用于治疗心下痞塞、呕利兼见的各种病证，还可采用多种化裁方法，推广治疗多种病证。在本方的化裁方面，聂师依据辨证，结合本方的辛开、苦降、甘补的功用，或与其他方剂和用，成和方之剂，或加入相应的药对，使本方的功用加以延伸或更加丰富、全面，在半夏泻心汤的基础上衍化出八种泻心汤，使半夏泻心汤之化裁方具有更为广泛、全面的应用。
　　例如，若兼肝郁化热，肝气横逆者，可加入四逆散加强疏肝解郁和胃之功，称为疏郁泻心汤；若兼肝脾不和，脾虚气陷，见腹泻肠鸣较甚者，可加入痛泻药方以疏肝补脾，升清止泻，谓之升清泻心汤；若兼肝气犯胃，痰浊上逆，见呕逆剧甚，心下痞硬，噫气不除者，可加入苏子梗、旋覆花，以加强降逆化痰，而成降逆泻心汤；若出现脾胃失和，痰湿壅滞，肺失肃降者，可加入桔梗、贝母、百部等，以疏调脾胃气机，宣肺化痰止咳，衍化为宣肺泻心汤；若加入内金、薏苡仁，能调和脾胃，消滞化机，谓之开胃泻心汤；若加入藿香、佩兰、厚朴，具有理气和中、芳香化浊之功，称之化浊泻心汤；以半夏泻心汤合小陷胸汤，为宽胸泻心汤，具调和脾胃、宽胸散结之功；以半夏泻心汤加元胡、佛手为散痛泻心汤，具调和脾胃、行气止痛之功。
　　聂师所倡导的诸多化裁加减，临床疗效甚好，通过多种化裁，半夏泻心汤能具辛开苦降、升清降浊、疏条气机、调解气血阴阳之功用，其治疗作用可以上达胸肺，下及肠腑，不仅用治多种脾胃系统疾病，还能更广泛用于肺系、肾系等疾病。
　　聂师认为，本方的化裁关键在于抓住中焦阴阳失和的主要病机，依据兼夹证的侧重不同进行化裁，就可达到知常达变，进退自如的境地。
　　在此，在聂师的诸多验案之中，仅选一例，以说明聂师化裁应用半夏泻心汤的精妙之处。
　　验案举例
　　患者，韩某，男，8岁。素日脾胃不和，近两周来咳嗽痰多。伴呕逆，大便不成形，一日两行，舌尖红，苔白，脉细数略滑。拟半夏泻心汤加桔梗、百部、浙贝、茯苓治之。疏方四剂，复诊时咳嗽减轻，余症缓解。上方加生龙骨、生牡蛎，再进四剂而愈。
　　按  以半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部等，聂师谓之宣肺泻心汤，运用于因脾胃气机失和、痰湿壅滞、肺失宣降之咳嗽。该患者素日脾胃不和，伴呕逆便溏，此为半夏泻心汤证，近日表现为咳嗽痰多，是为脾胃失和，痰湿壅肺，宣降失司，故当以宣肺泻心汤治之，目的在于疏调脾胃气机，以治痰湿壅肺之本，使气机宣畅则肺之宣降自如，故咳嗽立除。由此案可见聂师临证应用半夏心汤的精妙灵活之处。