疑难病案例辨析

□ 周仲瑛  南京中医药大学

　　有效个案是临床经验传承的载体、系统总结中医学术思想的原始资料。为此，不应在形式上做文章，要力求从内容实质上下功夫。做到不假、不泛、不花，也就是说，要真实，有特色，不浮夸，能揭示其庐山真面目，从理论高度表述其辨证思路，凸显其思维分析方法、鲜活的诊疗经验及个性特点。今举有效疑难病证四例，按本人诊治的思路辨析如下。
　　例一：恶风畏寒案
　　张某某，男，45岁，2006年6月19日初诊。
　　怕冷7～8年，畏风，吹冷风有寒战感，颈以下脊柱冷甚，背后如置冰块，出汗稍多，大便有时不实。苔薄黄腻、质暗，脉细。查有结肠炎，既往有高血压病、高脂血症、脂肪肝、糖尿病史，经调治均在正常范围。追溯以往治疗，屡用温肾补火、助阳消阴之剂无效，姑从痰瘀阻络、气血涩滞、表虚卫弱试治。
　　处方：法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草3g，制南星10g，炒白芥子10g，炙桂枝10g，炒白芍10g，生黄芪20g，防风6g，生白术10g，炮山甲10g(先煎)，生姜3片，红枣4枚。7剂，清水煎服。
　　2006年6月26日二诊：药后怕冷趋向缓解，畏风不著，可以耐受空调，易汗，食纳知味，二便正常，苔薄黄、质暗红，脉小滑。守法巩固善后，原方加炮姜3g，制附片5g，煅龙骨20g(先煎)，煅牡蛎25g(先煎)，14剂。
　　案例辨析：本案八年痼疾，药服7剂，霍然而解，可见慢性久病若能辨证中的，亦可覆杯而愈。为什么辨证着眼以痰瘀阻络、气血涩滞为主？一因从中医理论分析，符合“怪病属痰”、“久病多瘀”之证，痰瘀互结势必阻滞气血，以致营卫不和，卫气不能行于外，而致阳虚卫弱 。二因病者体型偏胖，且有高脂血症、脂肪肝、糖尿病等病史，与痰瘀病理因素有一定的相关性。故用治痰之基础方二陈汤为主，合白芥子辛散行气袪络道之痰，借南星善走搜风之力袪经隧之痰，山甲活血通络直达病所，起到瘀化痰消，气血自和的目的。同时鉴于患者怕冷而畏风易汗，审是病由气血涩滞，卫阳不能外达，而致阳虚气弱，并非内在之真阳不足，故虽屡投温肾补火、助阳消阴之药无效，而用桂枝汤合玉屏风散调和营卫，补气固表，反而切中病机。二诊加炮姜温脾化痰，制附片助桂枝汤以治恶风漏汗，龙牡以固涩，进一步巩固疗效。全方治实顾虚，标本兼施，耐人深思。
　　例二：慢性肾功能不全案
　　袁某某，女，72岁，2002年2月5日初诊。
　　1999年9月查肾功能发现尿素氮、肌酐偏高，未做特殊处理；2000年3月开始厌食，浑身无力，查肾功能尿素氮15mmol/L，肌酐160μmol/L，长期服用肾衰宁，今因病情加重来诊。
　　现见食少纳差，脘痞呕恶，浑身无力，大便少行，尿少，舌苔淡黄腻、质暗，脉细滑。拟从脾肾两虚、湿浊中阻、胃气上逆治疗。
　　药用：藿苏叶各10g，黄连4g，淡吴茱萸3g，法半夏10g，生大黄9g(后下)，淡苁蓉10g，仙灵脾10g，潞党参10g，泽兰泻各12g，鬼箭羽15g，车前子10g(包)。14剂，清水煎服。
　　药后病情好转稳定，以后每次发作便服原方，病情稳定后继续服用肾衰宁。
　　2004年7月因病情又见加重，曾住院查肾功能：尿素氮19.5mmol/L，血肌酐300μmol/L，彩超：双肾缩小，左肾7.3×3.8，右肾7.5×3.4。诊断：冠心病、高血压病Ⅲ级、慢性肾功能不全（氮质血症期）。
　　2006年4月15日家属代诉：患者怕冷明显，足背冷甚如浸冷水，现血压基本正常，仍拟温通泄浊、和胃降逆为法。
　　药用：藿苏叶各10g，生大黄6g(后下)，炮姜2.5g，制附片6g，黄连3g，吴茱萸3g，法半夏10g，党参10g，生黄芪15g，淡苁蓉10g，仙灵脾10g，鬼箭羽15g，怀牛膝10g，车前子10g(包)。14剂。
　　案例辨析：本例为因虚致实，本虚标实之证。因病久积渐加重，标实成为病变之主要矛盾，故以治标为急，兼以顾本。体现笔者强调“急症治标重于治本”的理念。病变主脏虽然在肾，但已损及脾胃，且以呕恶厌食等为其特点，故又遵循“久病不愈从胃治”的原则，脾肾同治而尤侧重于治肾不如治脾的治疗策略，但又不宥于补脾，充分显示脏腑之间的整体相关性在临床应用中的价值。从邪正消长关系而言，肾虚气化失司，必致水湿内停，湿浊酿热，水毒瀦留，久病络瘀，乃至湿热、浊瘀、水毒交互为患，侮脾犯胃，而致脾运胃降失常，由下犯中。六腑以通为用，今胃气不降则腑气不行，湿浊愈益瘀阻，水毒势必泛滥，损肾伤脾，标实与本虚愈益对立。故治疗虽重袪邪而意在安正，虽扶正亦不可壅邪。药用藿香、苏叶、黄连、淡吴茱萸、法半夏以苦辛通降，清中化湿，和胃降逆，生大黄以通腑泄浊，合苁蓉以补虚泻实，配泽泻、车前子以利水渗湿，泽兰、鬼箭羽以化瘀通络，并伍党参、仙灵脾补脾温肾，通中有补，药后症减，病情稳定，以后虽每见反复，但服药即平，迄今四载有余，看似对症治标，实则起到延缓病势发展的良好效果。
　　例三：咯血案
　　赵某，男性，18岁，2005年9月29日初诊。
　　2003年曾患咯血，今年7月又发，多个医院检查原因难明，疑为咽部血管扩张。采取手术治疗后仍见咯血，自觉咽喉有火热感，血色鲜红有块，少则20～30ml，多则300～400ml。心烦盗汗，时有头痛，纳可，大便正常，尿黄。寸脉小弦滑，舌苔薄黄腻，舌质红略暗。证属肝火冲肺，阴虚络损。治予滋肺清肝，降气降火，柔络止血。
　　炙鳖甲15g(先煎)，生地15g，丹皮10g，黑山栀10g，地骨皮12g，桑白皮12g，大黄炭5g，炒苏子10g，茜根炭10g，降香3g，血余炭10g，地锦草15g，旱莲草15g，白茅根15g，诃子肉10g，五倍子5g，14剂，水煎服。
　　药后咯血得获控制，但无随访结果。2007年4月因它病来诊方悉。
　　案例辨析：本例咯血，现代辨病诊断难明，手术亦未奏效，反复发作已近3月，血出量多色鲜，自觉咽喉火热、心烦、盗汗、头痛，一派火盛气逆，迫血妄行之象。苔黄质红是属火热伤阴，寸脉小弦滑乃为肝经郁火上炎。病位虽然直接在肺，而其根源实在于肝，故从肝火冲肺论治。因肝郁化火，势必上逆刑金犯肺，肺受火灼则清肃失司，金不制木，阴伤络损而血从上溢。药用地骨皮、桑白皮以泻肺热，清金制木；丹皮、山栀直折肝经郁火；气有余便是火，降气即是降火，故用苏子、降香降气平逆；热伤肺络，故用大黄炭、茜根炭、血余炭和络化瘀止血；郁火伤阴，故取鳖甲、生地、地锦草、旱莲草、白茅根等滋阴降火，凉血止血。值得重视的是：肝经郁火肆虐，每有投苦寒逆折而不应者，故佐诃子、五倍子酸味敛肝，以敛为泻，同时还可敛肺降火。全方融清、降、滋、敛于一体。服药两周后，咯血即获控制，仅曾偶见少量咯血。2007年4月16日因它病又复展转来诊，其父亲告知服上方咯血愈后，近两年来情绪不佳，急躁易怒，曾有自残现象，经治不效。据症从心肝郁火，痰热伤阴辨治。并从中感悟到先后所病虽异，而其病机总以肝郁化火为致病之原，素禀肝旺是其个体特点。而“审证求机”从肝论治是取效之径。
　　例四：咯痰案 
　　张某某，男，76岁。2005年10月26日初诊。
　　咯吐黏痰，迁延十多年不愈。长年咽喉黏痰渗咯不绝，质黏难出，色白多沫，口干咽燥，苔黄质暗，脉小弦滑。五官科检查为鼻炎、咽炎。先后曾用清肺化痰、养阴润肺、培土生金等法无效。姑从风痰伏肺，肺热阴伤，津凝液聚试治。
　　处方：南北沙参各10g，天麦冬各10g，天花粉10g，知母10g，射干10g，泽漆15g，山慈菇12g，海浮石10g，肿节风20g，玉蝴蝶5g，苍耳草15g，炙僵蚕10g，法半夏10g，陈皮6g，乌梅肉6g，诃子肉10g。14剂，每日1剂。
　　2005年11月3日二诊：药服七剂咯痰显减，二周近愈。仅晨起午后，咯痰小有发作。苔脉如前，原方加味再进。原方加炙桑白皮12g、炒苏子10g，7剂。
　　案例辨析：本例长期咽喉渗溢黏痰，咯吐不绝，而又口干咽燥，结合苔脉当属肺热阴伤，灼津炼液而为痰。但其怪异之处在于咽喉黏痰渗咯不绝，色白多沫，具有肺风伏痰之病理特点，故药用南北沙参、天麦冬、天花粉、知母养阴润肺以化燥痰；射干、泽漆、山慈菇、海浮石以化顽痰；法半夏、陈皮理气化痰，与养阴润燥药相伍，又可制其温燥之性；肿节风、玉蝴蝶以利咽喉，特别是取苍耳草、僵蚕以祛风痰；乌梅肉、诃子肉敛肺清金，以使津从正化。故药效显著，二诊加桑白皮、苏子清肺降气化痰，而获临床控制。