王翘楚治杂病验案三则
【关键词】 王翘楚 从肝论治 老中医经验 验案
近代医家认为，怪病、难病不外乎从瘀从痰论治，但随着时代的变迁，疾病谱发生了很大变化。王翘楚教授以其从医六十余年的经验，倡导“脑主神明、肝主情志、心主血脉”，临床上以“病中求证，证中求病”为指导原则， 主张“从肝论治”。现举医案三则，以飨同道。
暑湿案
李×，女，62岁，初诊：2004年8月13日。主诉：头痛头重、胸闷不舒伴彻夜难眠6天。病史：6天前外感发烧，经抗生素治疗3天后失眠。夜寐1～2小时，或彻夜难寐。体温正常，但畏寒恶风，头痛头重，胸闷泛恶，身重乏力，午后身热，时有手抖，口干，咽部不适，咯痰黄粘。舌苔灰黄，脉细而濡。BP：120/80mmHg。诊断：暑湿(中医)；感冒后机体功能紊乱（西医）。证属暑温夹湿，余邪未清，肝胃不和，脾困湿阻。治拟平肝和胃，化湿清热，方选三仁汤加减。藿香、佩兰各15g，白蔻仁6g，生苡仁30g，姜竹茹15g，焦山栀15g，炒黄芩15g，银翘各15g，鲜芦根30g，明天麻10g，嫩钩藤18g，粉葛根30g，大川芎15g，广郁金15g，石菖蒲15g，赤白芍各15g，合欢皮30g，远志肉10g，朱灯心3g，净蝉衣6g，白僵蚕10g，7剂。二诊：畏寒怕风、胸闷泛恶已除，身重乏力亦明显减轻，睡眠未改善，仍有头晕头重，颈板，手抖，咯痰黄粘，苔薄，脉细微弦。再予清热化痰、平肝活血安神治之。江剪刀草30g，焦山栀15g，炒黄芩15g，银翘各15g，软柴胡10g，煅龙骨、牡蛎各30g，明天麻10g，嫩钩藤18g，粉葛根15g，大川芎15g，广郁金15g，石菖蒲15g，赤白芍各15g，紫丹参30g，合欢皮30g，远志肉10g，朱灯心3g，净蝉衣6g，14剂。三诊：喉间生痰缓解，睡眠改善，夜睡5～6小时，稍有头晕腿软，大便偏溏，苔黄转薄，脉细微弦。BP：120/75mmHg。前方去江剪刀草、银花、连翘、煅牡蛎，加霜桑叶15g，续服善后。
按：长夏之际，感冒发烧后仍有畏寒，恶风，头痛头重，胸闷泛恶，身重乏力，午后身热，手抖，咽间生痰，色黄质粘，从证候、病因病机分析，实属湿温之象，邪在气分，肺卫失宣，湿困脾土，肝气郁结，因而出现上述诸多症状。从临床实践来看，常因用抗生素后热退湿阻所致。湿温的病因与脾虚停湿有关，患者除头痛头重、畏寒、身重疼痛外，兼见胸闷泛恶等湿阻气机之证。其头痛失眠乃肝阳偏亢，头重恶寒、身重疼痛，乃卫阳为湿邪阻遏之候。湿为阴邪，湿遏热伏，则出现午后身热。故辨证为暑湿阻遏气机，湿重热轻之证。治宜清化湿热，健脾利气，平肝安神，则肺卫阳气亦自宣和，故病情转机较快。处方拟三仁汤加减合清热平肝熄风药。方中主药白蔻仁芳香化湿，行气宽中；苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾；加入藿佩、焦山栀、黄芩、银翘、竹茹增强利湿清热醒脾之功；芦根清热除烦；诸药相合，宣上畅中渗下，使气畅湿行，暑解热清，脾气健复，三焦通畅；同时配合柴胡、龙骨、天麻、钩藤、葛根、川芎、郁金、白芍、丹参等平肝活血、舒肝柔肝；蝉衣、僵蚕镇静熄风，则手抖止。
血管性头痛案
王×，女，48岁，退休。初诊：2003年3月7日。主诉：左侧头痛阵发性加剧3天，伴失眠。病史：患者左侧偏头痛4年，每年3～4月间发作，痛时剧烈，不能起床。3天前情绪激动后头痛又作，左侧尤甚，痛处固定，呈锥刺样痛，伴有眩晕，手指抖动，睡眠欠安，大便秘结，舌质稍红，苔薄黄，脉微弦。BP：150/90mmHg。诊断：头风(中医)；血管性头痛(西医)。证属肝阳偏亢，瘀热交阻。治拟平肝潜阳，活血止痛。 处方：桑叶、菊花各15g，软柴胡10g，明天麻10g，嫩钩藤18g，蔓荆子15g，香白芷10g，大川芎15g，炒白芍15g，远志肉10g，合欢皮30g，炒黄芩15g，7剂。二诊：偏头痛减轻，睡眠改善，大便通利，手指抖动减轻，舌质红，苔薄黄，脉细微弦。前方加净蝉衣6g，再服7剂。三诊：偏头痛缓解，但时有头晕、手指抖动，潮热出汗，腰酸，月经紊乱，舌质红，苔薄黄，脉细微弦。此乃肝亢肾虚之象，在前方基础上加仙灵脾15g，枸杞子15g，山萸肉10g，以善其后。
按：血管性头痛属于慢性头痛，主要因风邪内侵，上扰清空，经脉阻滞，血行受阻，或情志抑郁，肝阳偏亢，气机失调，升降不利所致。川芎辛温升浮，上行头目，是入肝经之血中气药，为少阳引经药，善祛风止痛、活血行气，能治诸经头痛，对于气血阻滞之头痛有独特的疗效。白芍味酸，微寒无毒，具有养血敛阴、平肝止痛之功，对头痛既可以平抑肝阳，又可抑制川芎之辛燥，使其阴阳调和，多用于肝阳上亢之头痛。菊花、蔓荆子，均轻而上浮，治头面诸痛。菊花能治脑骨疼痛，蔓荆子《别录》载治：“头风痛，脑鸣，目泪出，益气。”白芷祛风胜湿，活血止痛，多用于痛在阳明经者；柴胡疏肝解郁，升举阳气，多用于痛在少阳经者。正如李东垣在《用药法象》中所说“头痛必用川芎。如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡”之意也。天麻、钩藤平肝熄风；黄芩苦寒，清热燥湿。全方着眼于平肝潜阳，活血止痛，故收效甚显。
胃病不寐案
臧×，男，61岁，干部，初诊：2004年5月7日。主诉：夜寐欠安20年，并伴胃脘疼痛时作时止10余年。病史：近20年来因工作劳累夜寐欠安，好时睡6～7小时，差则睡1～2小时，常服舒乐安定1～2粒/每晚。近10年来并胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神紧张、劳累，或饮食不调时反复发作，虽经多方治疗，症情依然时轻时重，且呈逐年加重趋势。最近服用泰胃美后胃顶胀疼痛、嗳气有所减轻，但仍有泛酸嘈杂、恶心，口干苦，纳食减少，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。胃镜检查：胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎。诊断：1.不寐，2.胃脘痛（中医）；1.失眠症，2.胃溃疡、浅表性胃炎（西医）。证属肝胃不和，瘀热交阻，治拟平肝和胃，清热安神。处方：软柴胡10g，煅龙牡各30g，煅瓦楞子30g，蒲公英30g，八月札30g，广郁金15g，延胡索15g，白花蛇舌草30g，姜竹茹15g，紫苏梗15g，明天麻10g，嫩钩藤18g，赤白芍各15g，焦山栀15g，炒黄芩15g，生麦芽30g，合欢皮30g，生甘草6g，7剂。二诊：本周服舒乐安定5次。胃痛明显减轻，仍有嗳气泛酸，纳可，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。前方初见效果，再以原方7剂续治。三诊：因饮食不当，胃脘疼痛又作，外院予6542和法莫替丁等药，胃脘仍隐痛，嗳气频作，口腻，睡眠较前略差，每日服用舒乐安定，大便偏干。苔薄黄腻，脉细微弦。前方去紫苏梗、生麦芽、姜竹茹、广郁金，加旋复花10g、代赭石15g降逆和中，台乌药15g行气止痛，苍白术各15g健脾燥湿，净蝉衣6g、远志肉10g加强镇静，养心安神。四诊：睡眠有所改善，服安定次数减少，每周1～2次。胃脘隐痛程度减轻，嗳气频作时作时止，口腻感基本消失，大便转软。苔薄黄腻，脉细微弦。以前方出入，去延胡索、苍白术，加广木香6g助台乌药行气止痛，生黄芪30g补中益气。五诊：睡眠基本正常，2周未服用安定，夜寐7小时左右，精神渐振。胃胀隐痛、嗳气泛酸基本缓解，纳可，大便正常，苔薄，脉细微弦。效不更方，并嘱其节饮食，调情志。
按：患者长期失眠伴慢性胃病，中医诊断归属于“胃脘痛”范畴。依据本例患者的临床特点，肝胃不和是初诊时的主要矛盾，故应平肝和胃、清热安神为治。选柴胡疏肝散、金铃子散加减。方中柴胡轻举疏达，疏肝解郁；天麻、钩藤、合欢皮平肝安神；芍药归经入肝，敛阴柔肝以平木亢，与甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛，调畅气机，二者相配是治疗木旺侮土、肝胃不和胃脘痛的重要药物；黄芩、焦山栀苦寒以清解肝胃之热；八月札疏泄肝胆；煅瓦楞子入肝胃经，可制酸止痛；蒲公英苦寒清热散滞气；蛇舌草清热解毒；苏梗宽中理气；元胡辛散温通，行血中之气，气中之血，以理气止痛；生麦芽健胃和中，增进食欲，上述方药针对肝胃不和病因病机，故获得良好疗效。在治疗期间由于患者饮食不当，致使胃脘疼痛、嗳气泛酸发作，遂加旋复花、代赭石降逆和中，乌药顺气降逆、行气止痛；苍白术健脾燥湿，从而胃脘痛缓解，嗳气泛酸减轻，胃热证候消失，脾虚肝郁成为主要矛盾，此时予健脾补中、疏肝理气为治，加木香、黄芪等药。经过数周治疗后，症情明显缓解，睡眠亦恢复正常。
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