“方证相应 承前启后” 教学法

赵书锋 长春中医药大学

　　笔者在对方剂学的教学与学习中发现，学生在学完方剂学后，将方剂的组成、功效、主治、方解背得较熟，可是到了患者面前却不知所措，不善于将课堂上所学的理论知识应用于临床实践。临床能力、动手能力较差，已经成为中医学生的普遍现象。基于此，笔者认为加强对学生中医临证思维模式的训练，提高中医临证遣药组方的能力，是当前方剂学教学的当务之急。故提出方证相应、承前启后的教学方法。

　　方证相应  重在病机

　　在中医学辨证论治理论指导下，方剂学讲究“方以药成”、“方从法出”、“法随证立”。方剂的产生必有“证”的前提，并没有着重提出病机，而病机是证产生的原因或主要矛盾所在，是证与方之间的桥梁，着重分析证的病机才能洞悉证中阴阳、正邪的矛盾状态或趋势，方药才能有的放矢。

　　清代名医吴鞠通在《医医病书》言：“诊病者，全在确识病情之寒热、虚实、润燥，再能精考药性，有是病，即用是药”。如果只讲证不分析机理，则知其然而不知其所以然，不利于建立证与方的必然联系。

　　就中医临床实践而言，中医诊病的全过程是：首先通过望闻问切四诊获得病人的症状、体征，分析、综合、归纳出疾病的病机所在，确定“证”，而后再确定治法，既而针对主证病机选用相应的药物，按照方剂配伍规律、组方原则，遣药成方实现治法。即症——证（机）——法——药——方。那么，在方剂学教学过程中，笔者认为，当先从以主治病证症状为切入点，或可以一个真实的症状典型的病例为切入点，引导学生运用中医基础、诊断的相关知识分析推导出该症状群的病机关键，确定证候（理）。所谓“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。而后依据主治证的病机制定针锋相对的解决矛盾的治疗方法（法）。再启发学生运用已有的中药学知识及组方原则针对病机中所阐述的阴阳之间、正邪之间的矛盾斗争状态或趋势，选用相应的药物配伍成方。在药伍成方的讲解过程中应始终贯穿着探讨如何选药、如何配伍、多少剂量、怎样煎服，才更有利于实现治法，同时根据每味药在与病机斗争中所发挥的主次、协同、制约、引导等作用确定君臣佐使。例如，麻黄汤，首先要交待一组症状或举一个病例，引导学生从该症状群确定其证侯为风寒表实证，而后着重分析出本证的病机关键为风寒之邪束于肌表、卫闭营郁、寒欲凝、阳欲伸、正邪相争于肌表、阳气有驱邪外出的趋势，且有表闭而致肺气不利。依据这一正邪之间的矛盾，提出解决此矛盾当因势利导，助卫阳向外透发，宣利肺气。故治法为发汗解表，宣肺平喘。进而指出在辛温解表药中，能对主病、主因、主证起主要作用，能透发卫阳又能宣肺平喘的药物只有麻黄，引导学生确定方中君药为麻黄。麻黄长于宣肺气开腠理以解“卫闭”，却不能入营血以解“营郁”。且表里阳气本为一阳，《内经》曰：“阳加于阴谓之汗”，阳气应从里向外透发方可解营卫之郁，驱寒外出。故方中又配伍既能温通血脉又能温通阳气的桂枝，助麻黄开解表寒之凝、营卫之郁，因此桂枝为方中臣药。这里指出君臣相伍针对病机散寒解郁之力大，比单用五两麻黄能更好地解决病机矛盾，使学生明白为什么如此配伍。接着提出麻桂相伍可解病机中寒邪束表、卫闭营郁，而表闭之肺气不利如何解决？故方中伍入杏仁于麻黄配伍，一宣一降，宣利肺气。《内经·调经论》曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。”故配伍杏仁即可助君臣泄越卫阳以解表寒，又可止咳平喘以治兼症为佐。而后顺理成章地说明以上三药相伍解表发汗之力峻猛，恐其“大汗亡阳”，故伍入炙甘草缓和药性、调和诸药而成“有制之师”，为方中之使。如此，本方讲解从病机出发，逐步推导，一气呵成。笔者认为这样讲授有以下几点优势：

　　1.方剂讲解过程与临床诊疗疾病的过程相同，每学习一个方剂就如同治疗一种疾病一样。有助于创设情境，培养学生临证能力，且可将枯燥的课堂讲授变得生动，激发学生的学习兴趣。

　　2.在讲解过程中教师一直引导启发学生，随着证治思路逐步推演。加强了学生中医临证思维模式的训练，又可使中医理、法、方、药得以融会贯通，更好的发挥桥梁学科的作用。

　　3.在对治法、配伍规律、组方原则的讲解中，不是先入为主的灌输，而是在推导过程中针对病机着重指出为什么用此治法？为什么以此药为君、为臣、为佐、为使？为什么如此配伍？所谓“授人以鱼，不如授人以渔”，可增强学生临床遣药组方的能力。

　　4.在教学过程中，教师始终引导学生进行思考，启发其思维，有利于课堂互动的开展，真正实现以教师为主导，以学生为主体的“双主”教学模式，使教与学和谐统一。

　　5.临床上疾病变化多端，方剂亦何止万千，《方剂学》300多首方剂如何应付千变万化的疾病呢？如果掌握了方剂的病机关键，就拥有了异病同治、同病异治、加减变化的钥匙，临证中可以不变应万变。

　　承前启后  重在拓展

　　《方剂学》所载之方皆为历代名医名方，其选药、配伍、组方，皆可反应出医者独具匠心的学术思想。如能深入的了解医家的学术思想及时代背景，亦有利于对其病机及方剂配伍、组方的理解，此所谓“承前”。例如，朱丹溪提出“相火论”，认为“阴常不足，阳常有余”，“人身之阴，难成易亏”，且当时局方盛行，世医习用温燥，阴伤较多。阴亏则相火易起，变化莫测，更煎熬真阴。学生了解了朱丹溪的“相火”思想，就能更好地理解大补阴丸滋阴降火的选药与配伍。又如王清任认为“半身不遂，亏损元气，是其本原”，而“非风火湿痰所中”，且十分元气“亏至五成方病”。如果学生不了解王清任的“半身不遂”理论，则无法理解补阳还五汤针对病机补气活血的治法及“四两黄芪为主药”的选药及配伍。如能在讲授方剂前交待医家的学术思想、理论特点，不但可深入理解病机，以及针对病机的治法、配伍、组方原则，还能拓展学生的知识。

　　所谓“启后”，即指在讲解方剂运用时，要注意讲解原书主治、作者心得以及现代医家的新认识，或用生动的实例讲解方剂的临证加减变化，帮助学生掌握方剂临床运用要领并丰富、拓展学生临床中灵活运用方剂的知识和能力。例如，王清任在补阳还五汤方后言：“畏惧黄芪，只得迁就人情，用一二两，以后渐加至四两……如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四钱。如用散风药过多，加党参四五钱……病久气太亏……哑不能言一字，皆不能愈之症……若服此方愈后，药不可断……恐将来得气厥之症。”指出了本方黄芪应大量使用，以及临证加减、使用注意。现代医家认为黄芪少升多降，临床应用时于还可于方中加入水蛭、土虫以提高疗效。学生掌握了上述知识后，必然增强灵活运用本方的能力。此外，还应依据原书及后世应用的发展，运用原文探讨或临床病例，适当拓展教材以外的主治证，以开阔学生眼界，拓展其思维。