证的潜与显

□ 李灿东  张喜奎  福建中医学院

　　只有当证具备病因、病性、病位、正邪关系及病势等特点，并达到一定的度时，才称之为证。但是，证的形成是一个过程，（当然证也有轻重缓急之分）在证形成之前存在着某种病理变化或趋势，在证形成之后有一部分患者临床表现不明显，有证无候。
　　前证  前证是指生命活动过程中，在各种致病因素作用下或者由于功能失调，机体出现某种病理变化或趋势，但尚未构成真正意义的证，是证的前兆，有时亦称之为“病理”。前证具有以下特点：
　　1．在病因上有明显性，即“伏气”  其来源大体有三，一是外感而起，所谓“冬伤于寒，春必病温。春伤于风，夏生飧泄。夏伤于暑，秋必痎疟。秋伤于湿，冬生咳嗽。”外感之邪，有即病者，有不即病者。其不即病者，形成“前证”，正如《伤寒论·伤寒例》所说：“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”二是邪从内生，如其人素食辛辣厚味，或久居湿地等，与个人生活习性及生活环境密切相关，这些对人体不利因素，虽暂时未致人以“病”，但邪已着体。三是邪来自于已病之脏（经），邪已着体，病已形成，病邪存在于某一脏腑经络，而有向未病之脏腑传送之可能，如“见肝之病，知肝传脾”。
　　2．在病位上有趋向性  外感不外风寒暑湿燥火，其感人后，多从皮肤而入，最易留滞人体“肌肤”，蓄势待发。《内经》曰：“嗜欲不同，各有所通。”意即各种致病因子对人体的损害，均有一定趋向性，或曰易感性，从五行而论，风易侵肝，寒易伤肾，燥易伤肺，湿易侵脾，火易入心，暑易害心包等。就内伤而言，亦有明显的趋向性，如多食酸，易犯肝，多食辛，易伤肺，多食咸，易伤肾及七情所伤，各应其脏等等，虽无一定病位，但有易感之趋势。
　　3．在病性上有随体而化性  致病因子虽有一定的寒热属性，但其在病性表现上，却随体而化性，如病入少阴，常因其人素体阴虚、阳虚之异，而有热化、寒化之别等。
　　4．在邪正斗争上有对峙性  病邪侵犯人体，但机体正气尚强，一方面能抵御病邪，阻滞其对机体的损害，使其不能发病，另一方面，正气尚不足以抗邪外出，二者形成了对峙局面。
　　5．在发病上有移时性  此类患者，虽邪已着体，但并不即时发病，而是深伏于内，待机体正气不足，或复感他邪、或病经误治后而发。
　　前证具有一定的病理变化趋势以及相应的症状，但由于辨证的依据不足，而证的诊断不能确立。对照今日疾病，如乙肝病毒携带者、传染病的前驱期及红斑狼疮有并发肾脏疾病可能等。前证的转归有二种，在转归上有恶化、向愈的双重性。一是正气不足，或复罹他邪，或病经误治等，这种病理趋势进一步发展而形成证。二是经过恰当调理，正气恢复，致病因素解除或功能失调恢复而消失。
　　事实上，临床上证候的传变结果包含了已然证或前证，如“见肝之病，知肝传脾”，这里的脾可能是未病，可能是前证，也可能是已然证。必须明确的是：
　　（1）前证与亚健康不同：从某种意义是说，前证与亚健康都是界于病与不病之间的第三状态，但是，亚健康乃对病而言，又称为慢性疲劳综合征，前证对证而言，是特定的病理变化或趋势；从证候学的角度，亚健康往往没有特异性，而前证有特异性，是某一证的前期病理。如脾虚前证是脾虚证的前期病理。
　　（2）前证与未病不同：未病是未发之病，是有可能发生但未发生，所以并非病之早期亦非前证，如果通过调整或预防则使可能发者而不发，称治未病。如果病已发则可能成为前证，也可能是已然证，这时采取的措施即当既病防变。
　　（3）长期以来，中医临床辨证主要依据是四诊资料，由于缺乏量化标准，所以辨证的过程结论都是已然证。目前各种临床诊断或者指导原则的辨证标准亦均以已然证为对象，而于前证（病理）缺乏概括方法，在某种程度上割裂了证形成过程的延续性。
　　潜证  潜证是疾病过程中，机体的病理变化已具备病因、病性、病位、正邪关系及病势等特点，并达到一定的度，即“证已成”（已然证），但是，由于症状不明显或表现不典型，所以，潜而不显。潜证具有以下特点：
　　1．潜证的形成常有三端  一是证由前证发展而来，因其邪与正长期处于慢性对峙状态，其病证形成也渐，使“候”潜而不显，这类患者，从病形成之初，即无“候”可辨，如结石的形成、部分癌症患者等。二是部分疾病在病变的某一阶段处于缓解期，患者可毫无症状，如癲痫病、哮喘病等。在某一阶段，人体与疾病处于相峙状态，病机仍在，而“候”却不显，如《伤寒论》19条“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”等，其“喘家”平素并未发作，只有复感外邪时才“作”，而未“作”时，即为潜证。三是既病之后，治未彻底，“候”已消失，而证仍在。此类患者，临床尤多，因传统中医辨病辨证，多是依人有所苦为目标的，在诊治之时，若病人所苦已失，多认为病证已除，而病人体内因机仍在，必将移时复发。
　　2．具有肯定的病机  人体已经具备明显的病理变化，属病变已成的“已病”状态，具备了“证”的特征，可由前证发展而来。
　　3．临床表现不明显，即“证”已成而“候”不显  其临床表现有二：一是无“候”可辨。如结石患者、部分癌症患者及隐匿性肾炎等等，只有在运用现代检验手段检查时，才发现肾脏、胆囊有结石，或有某种癌变、及尿常规发现蛋白尿、血尿等等，其病理变化已非常明显。再如《伤寒论》之蛔厥证，有“其人常自吐蛔”，实则体内已有蛔疾，平时只是未发，依其吐蛔病史，或经过检验发现虫卵才能确诊等。二是其“候”轻微，或被其它病证掩盖，或为孤证不立等，易被漏诊、误诊。如慢性隐匿性肾炎发展为尿毒症者，部分患者平素多有轻微不适，自未在意，发病之后，多以“贫血”治之，合并有高血压者，多以眩晕治之等，而忽略了内在的潜证。
　　事实上，潜证是已然证，由于缺乏显性的四诊资料，长期以来潜证的辨证依据是疾病的发生演变规律、临床经验、疗效的验证，而现有制定的诊断标准并不利于潜证的诊断。这是传统中医辨证的薄弱环节。其辨治应充分利用现代检验手段，以延伸传统四诊的不足，同时还应遵循辨病论治方法，驱邪务尽。应注意的是：
　　（1）潜证因为临床表现不明显（有证无候）而常被忽视。由于认识手段的不足，有些疾病的早期、缓解期或恢复期，一方面由于缺乏常规的四诊资料，另一方面由于忽略了环境、季节、体质、嗜好等辨证参考依据，而被认为无症可辨或漏诊。
　　（2）潜证因为临床表现较轻而被视为前证。潜证由于症状轻微或不明显而被认为是轻病或仅仅是一种趋势，这也是潜证、前证不分的主要原因。