三焦概念之管见

□ 赵桂芝  山东中医药高等专科学校

　　三焦概念让人费解。三焦最早见于《内经》，由于《内经》对三焦的论述不够明确，加之《难经》的二十五难和三十八难又提出了三焦“有名无形”之说，遂导致后世医家对三焦争论纷纭，莫衷一是。
　　大多数人认为三焦之概念包括六腑三焦和部位三焦两个方面，并且多认为三焦有名有形有用。中医基础教材中，也大都引用张景岳的说法，即认为六腑之“三焦有名有形，是贯穿于胸腑腔，包罗人体所有内脏的一个大腑”。六版《中医基础理论》称六腑之三焦是脏腑之间和脏腑内部的间隙相互沟通所形成的通道。而孙广仁教授主编的“十五”国家规划教材《中医基础理论》中，则径直明确提出六腑之三焦，有名有形，位于腹中，主要是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。古往今来对三焦实质研究者甚众，其他还有胰腺说、脊髓说、受体说、淋巴系统说、消化系统说、微循环说等等。而笔者认为，我们花费大量的精力去研究三焦的实质，不管是对中医基础理论的建设，抑或对临床实践的应用都没有太大意义。
　　一是因为中医对脏腑的研究历来是重功能轻实质的。中医学中的脏腑概念、理论的形成，虽然有一定的解剖学知识为基础，但更重要的是基于以表知里等思维方法。中医学之所以能生存到今天，正是因其独特的思维和理论。中医理论的发展应遵循其固有的规律，即使在提倡中医科学化、现代化的今天，不管是学习还是研究中医也都不应有所偏离，否则中医将会失去自我，无所适从。
　　二是《内经》对三焦的描述混乱不清，让人无从研究。如从位置上说，一会儿说“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……下焦者，别迴肠，注于膀胱而渗入焉”（《灵枢·营卫生会》）；一会儿又说“三焦手少阳之脉……下膈，循属三焦”，“心主手厥阴心胞络之脉……下膈，历络三焦”（《灵枢·经脉》）。从功能上看，一会儿说“上焦开发，宣五谷味，薰肤、充身、泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气》），即“上焦如雾”（《灵枢·营卫生会》）；“中焦亦并胃中……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”，《难经·三十难》亦谓中焦“主腐熟水谷”，即“中焦如沤”（《灵枢·营卫生会》）；“下焦者，别迴肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦”，即言“下焦如渎”排泄二便。一会儿又说“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”（《灵枢·本枢》）。正由于此，导致后学对三焦的认识莫衷一是。有人认为前者是指部位之三焦或广义之三焦及其功能，后者指六腑之三焦或狭义之三焦及其功能。再从脏腑络属关系来看，一会儿说“三焦者……属膀胱，是孤之腑”，即不与其它脏相合；一会儿又谓“肾合三焦膀胱”（《灵枢经·本脏》）；在经络学说中则又明言三焦与手厥阴心包相络属，二者互为表里。总之，《内经》对三焦的位置、功能和络属关系方面的描述混乱。
　　三是从临床角度看，六腑三焦的存在似无多大意义。因为对于水液代谢失常、运化水谷失常、以及气机不畅等（虽然人们对三焦有形或无形以及三焦的实质见仁见智，但对其有通行诸气、运行水液和运化水谷功能的认识还是比较统一的）所谓三焦功能失常所致的水肿、痰饮、腹泻等各种病变，我们完全可以从调理肺、脾、肾、膀胱等脏腑来治疗，而且在中医基础教材的脏腑辨证一章也没有提到三焦病的辨证。至于温病学中的三焦辨证之三焦，其与六腑之三焦不同，应另当别论。
　　四是从药物上来看，归于三焦经的药物好像也仅有香附、枳实、栀子三味而已。若三焦发生病变，该如何选择用药？
　　五是所谓的三焦，很可能是古人受传统文化思想之“天六地五”阴奇阳偶数术观念的影响而虚设的一个腑。“天六地五”，是春秋时期就已经出现的一对神秘数字。《左传·昭公元年》记载，公元前541年，晋侯求医于秦，秦派医和去给晋侯诊病，医和分析其病因时指出：“天有六气，降生五味，发为五色，征为五声。”《国语·周语下》则概括为：“天六地五，数之常也。”五脏六腑概念的产生，可能就是受这种“天六地五”数字观念的影响。如《难经集注》曰：“其言五脏六腑者，谓五脏应地之五行，其六腑应天之六气，其天之六气，谓三焦为相火，属手少阳，故言腑独有六也。”《白虎通·五行》也说：“人有五藏六府何法？法五行六合也”。由此看来，古人设“三焦”这第六个腑很大程度上是为了和五脏匹配以成“天六地五”之数，并没有多大的实际意义。
　　鉴于上述种种，笔者认为，没必要对三焦进行过多过深的论述和研究。对于三焦的概念，我们可定义为：是对人体胸腹腔中（六腑之三焦好像只在腹腔，而部位之三焦则还包含胸腔）有通行诸气、运行水液、及运化水谷作用的所有脏腑组织器官的概括。对于《内经》所论之三焦名词到底是仅指六腑三焦还是又有部位三焦之意，也不必再深究。总之，“三焦”一词经过千百年的演化，现在已是指六腑三焦和部位三焦两个方面了。而温病学中的三焦辨证之三焦，无疑是受部位三焦概念的影响延伸而来的。