温经汤“下利”辨析

□ 周根锋   山东中医药大学

　　温经汤出于《金匮要略·妇人杂病脉证治第二十二》篇，治疗冲任虚寒夹瘀漏下不止、月经不调、经行腹痛、久不受孕等妇科疾病方面疗效显著，被誉为调经祖方。本条文中的“病下利数十日不止”之“下利”，是“后阴下利”还是“前阴下血”，后世颇有争议。吴谦、程云来、陈修园等认为应为“前阴下血”，《金匮要略》五、六、七版统编规划教材皆认同上说。笔者通过对原文的分析、后世医家的论述及方中药物的分析认为，应为“后阴下利”。 
　　仲景之学以竹简为载道之器，可谓惜墨如金，其行文详于异而略于同，常在医者不易觉察而易犯错误处予以重笔以引起重视。前阴非时下血是妇科疾病乃常识，何烦仲圣在此多言？但若遵从原文“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌发热，唇口干燥”，即“病下利”为“病后阴下利”，一般情况下医者会认为是阴虚下利之证，故仲景及时予以警示并纠正:“此病属带下。”并进一步揭示其病因为“曾经半产，瘀血在少腹不去”；此时仲景惟恐后学仍不能识证，故继续谆谆教诲：“其证唇口干燥，故知之。”从“唇口干燥”来判断内有瘀血,即是重申《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇对瘀血的诊断。
　　若“下利”为“后阴下利”，那么其病机如何？从以方测证及后世医家的论述可知，本条文主要是冲任虚寒夹瘀，所以，其病机可概括为冲任虚寒致利和瘀血致利。
　　持虚寒致利观点的后世医家有赵以德、黄元御等。如赵以德在《金匮方论衍义》中曰:“下焦瘀积在下而既结于阴，则上焦之阳不入矣。遂成少腹里急腹满，四脏失政则五液时下……”认为下焦之瘀积阻隔上焦之阳，以致下焦虚寒而致下利。而黄元御认为:“何以知其为带下也？其证唇口干燥、阴精下脱而不上济,故知之也。带下之证,下寒上热,下寒故下利里急，上热故烦热干燥……”认为下利乃下寒所致，下寒即下焦虚寒。
　　冲任虚寒归于脏腑辨证则为肝脾肾虚寒，肝肾同属下焦，肝脾肾虚寒导致下利乃临床所习见。且后世医家用于治疗肝脾肾虚寒之四神丸中就有本方主药吴茱萸，况仲景尚有以吴茱萸汤治疗肝胃虚寒、浊阴上逆之“少阴病,吐利，手足厥冷，烦躁欲死”的论述。另从经络循行来看，冲任督三脉同起于胞宫，冲脉与足阳明会于气街，督脉为阳脉之海，故虚寒之冲任及督脉失却温煦之功，均可影响及足阳明而致下利，而瘀在胞宫又可影响冲任督三脉功能的实施。
　　尤在泾、徐忠可、何任等医家认为本条文之下利为瘀血致利。如《金匮要略心典》如是论述：“妇人年五十所，天癸已断而病下利，似非因经所致矣。不知少腹旧有瘀血欲行而不得遽行，欲止而不能竟止于是下利窘迫致数十日不止……此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。”尤氏主张是瘀血致利，何任亦遵此说。徐忠可在《金匮要略论注》曰：“仲景乃略其下利发热腹满，而断之为带下，且决其曾经半产瘀血在少腹不去，谓下利而发热，阴虚者有之，因而少腹里急，下多亡阴者有之。腹满，脾虚者有之。手掌烦热，阴虚者亦有之。若唇口乃荣气所主，下利之病不应见此，然而有是证又合之少腹里急、手掌烦热，明是血瘀而火郁……然下利已久脾气有伤，故以姜半正脾气……”可知徐氏认为下利乃血瘀所致,而少腹里急、腹满、手掌烦热、唇口干燥是瘀血发热的表现。而明代赵以德认为“下利不止，答属带下何也？妇人……七七太冲脉衰，天癸竭，地道不通，经水遂止，今年五十经绝，胞门闭塞，冲任脉不复输泄之时，所积瘀血自胞门化为带下无所从出。大便属阴,故就大便而下利。”认为少腹之瘀血从后阴随大便而下。
　　关于瘀血致利的机理，也许可从仲景之明训“血不利则为水”入手，仲景之当归芍药散、桂枝茯苓丸均为血水同治的例证，而王清任的膈下逐瘀汤治诸法不愈的肾泄、久泄为瘀血致利的明证。尽管该方所治下利的病机为“上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪和为一处，粪稀溏”，与本方证病机并不尽一致，但至少可以帮助我们理解瘀血为何亦可导致下利,并开拓临床治疗下利的思路。其实就本条文而言，因对象是“五十所妇人”，且其病机主要是冲任虚寒，其瘀血亦是由寒凝所致，故其治疗仍以温经散寒、调肝脾、养气血为主，兼以消瘀。
　　其实仲景本条立论的目的，在于提示医者在治疗“五十所妇人”下利时，要充分考虑到妇人经带胎产之独特生理特点，不要见利止利，而是充分运用望闻问切，仔细谨慎地辨证，并且即使辨明是“曾经半产,瘀血在少腹不去”，也要考虑到“五十所妇人”气血俱虚，冲任不充的生理特点，不可妄用破血逐瘀之方，而是用温经汤重在温养气血，兼以消瘀。血得温则行，虚得补而正气旺，正气旺则瘀自去利自止。