二陈汤融治痰诸法

□ 马 东  山东中医药大学 

　　二陈汤始见于《太平惠民和剂局方》，方用“半夏（汤洗七次）、橘红各五两、白茯苓三两、甘草（炙）一两半，右为咀。每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓热服。”因方中“陈皮、半夏贵其陈久，则无燥散之患，故名二陈”。本方燥湿化痰，理气和中，主治湿痰之证。
　　湿痰的形成多因饮食生冷，脾胃不和，健运失常，湿聚为痰。湿痰犯肺，则咳嗽痰多；痰阻胸膈，则气机不畅，以致痞满不舒；胃失和降，胃气上逆，则为恶心呕吐；浊阴凝聚，清阳不升，则为头目眩晕；痰饮凌心，则为心悸。故二陈汤以半夏为君，一者辛燥而蠲湿痰；二者降逆以止呕恶；三者散结以消痞满。橘红辛苦而温，理气化痰，使气顺则痰降，气行则痰化，是为臣药，与半夏相配，共祛湿痰，调畅气机，使胃气得和，清阳得升，眩悸得止。因痰之生，多缘于中州失运，湿聚成患，故佐以茯苓，其性甘淡而兼入脾经，健脾渗湿，湿去则痰无由以生，所谓治病必求其本也，与橘红相伍，则脾湿得化，脾气得畅，运化有权，共杜生痰之源，而助君药祛痰之功。生姜味辛性温，降逆化痰而止呕，用为佐药，既可助半夏、橘红行气消痰，和胃止呕；又能制半夏之毒。复佐以乌梅，其意有三：一者其性味酸涩，“入肺则收”，以敛肺气，与半夏、生姜为伍，寓收于散，使散不伤正，收不敛邪；二者有欲劫之而先聚之之意，即李时珍所谓“涌痰”之功；三者乌梅亦能“去痰”、“止久嗽”。使以甘草，旨在调和药性，亦兼益脾和中之用。诸药相合，使湿去痰消，气机通畅，脾得健运，则诸证亦随之而解。
　　二陈汤“本《内经》半夏汤及《金匮》小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方而立，加甘草安胃，橘皮行气，乌梅收津，生姜豁痰，乃理脾胃，治痰湿之专剂也”。其与《内经》、《金匮》的渊流关系，有以下三方面： 
　　首先，二陈汤化痰和胃源于《内经》。《灵枢·邪客》篇所载半夏汤，用治“厥气客于五脏六腑”，阳气“不得入于阴”、“目不暝”者，“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”。方以秫米一升、半夏五合，长流水煎服。药仅二味，却具“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”之功。从而开辟了化痰和胃，补泻兼施治疗大法之先端。张仲景治痰诸方也继承了半夏汤方意。统观《金匮》用半夏诸方，常配伍甘草、小麦、粳米、人参、茯苓、生姜、大枣等固护中焦，补益脾胃之品，当是宗半夏汤组方之义。《局方》二陈汤中半夏合甘草、生姜以化痰和胃的配伍方法，与《内经》半夏汤中半夏、秫米“补其不足，泻其有余”之意同出一辙。
　　其次，二陈汤化痰渗湿源于《金匮》。统观《内经》，仅略论“饮”、“积饮”，而无“痰”之说。对“痰饮”病证的系统阐述，成于《伤寒论》和《金匮》。特别是《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇明确提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，并设立了温化、攻逐、渗利、宣散等治法以及分治四饮诸方。尤其是温燥配伍甘淡，去湿以助化痰的治疗方法，丰富和发展了痰饮病治则。如《金匮》小半夏加茯苓汤，主治“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”。方中半夏与茯苓配伍，燥湿化痰与渗利水湿相合，共收湿化痰消之功，开创了“利小便”法在痰饮病中应用的先河。二陈汤宗仲景方意，延用半夏燥湿、生姜散湿、茯苓利湿，以使水湿去而痰饮自消，全然是《金匮》之法的再现。
　　最后，二陈汤化痰行气始于《金匮》。《金匮》半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，主治梅核气。方以半夏化痰散结、降逆和胃，配伍厚朴下气除满，苏叶芳香行气，开理气化痰之先河。以上用药配伍，成为后世理气降痰法的雏形。但是，化痰配伍理气的用药形式，在《金匮》中尚未成为仲景治痰的基本法则。统观仲景治痰湿诸方，均较少见有燥湿化痰配伍理气药者。《伤寒论》、《金匮》用半夏73方，无一例半夏、橘皮配伍；而配伍其他理气药如厚朴、枳实者也只有11首。这大概与汉以前尚未形成“痰气相因”的理论有关。
　　魏晋以来，尤其是南北朝至隋唐时期，《本草经集注》、《诸病源候论》、《备急千金要方》、《外台秘要》等代表医著，对痰饮病的认识有了较大发展。其中不少方剂的用药经验对二陈汤产生了重要的影响。
　　一是治痰方多有半夏、橘皮配伍。据《外台》所引《小品方》半夏汤、《集验方》大半夏汤和《删繁方》大半夏汤等治“留饮痰癖”、“痰水冷气”、“胃反不受食”的诸方中，半夏、橘皮、茯苓、甘草或生姜等药物，就曾出现于同一首方剂之中。这说明在两晋和南北朝时期，半夏、橘皮、茯苓、甘草、生姜已经开始成为祛痰和胃的配伍用药。《千金》中类似配伍则更加普遍，统计《千金·痰饮第六》篇用半夏方19首，较为集中地出现了半夏与橘皮并用的情况，其中“半橘苓草”、“半橘苓”配伍者6首，“半橘姜”、“半苓草”、“半苓姜”配伍者8首。而《外台秘要》用治“上气”的半夏汤（半夏、茯苓、橘皮、白术、生姜、槟榔），则与后世的二陈汤相差无几。另外，陶弘景《本草经集注》首先提出“橘皮用陈久者良”、“半夏陈久用之”，后世始有“陈药”之说。由此可见，早在隋唐以前，即有了半夏与橘皮或陈皮的固定配伍。同时，半夏、陈皮、茯苓、甘草或生姜等，也开始作为相对固定的“药组”，集中出现于调理脾胃、燥湿去痰等方剂之中，形成了《局方》二陈汤的雏形。
　　二是治痰首倡理气化痰。对痰饮病机的认识，至隋唐方形成与“气”相关的观点。隋代巢元方提出“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”的新论点，开创了宣通气脉为先、以使水饮无所凝滞的治痰大法，并且形成了相对统一的治法与方剂。清代张璐云：“《金匮》有四饮之名，《千金》有五饮之治，其法则一……《金匮》分隶而治，《千金》兼该而行。”统计《千金·卷十八》用半夏治痰饮19方，其中配伍橘皮、枳实者达8首，与仲景方形成明显的对比。可以认为，至《千金》才有痰饮统治之方，并形成祛痰药配伍理气药的组方用药规律。这一用药形式，正是隋唐医家“痰气相因”观点的体现。著名医家丁光迪评价痰由“气脉闭塞”时言：“后世常云‘治痰先治气，气顺痰自下’之说，也均源于此。”由此可见，对痰饮病发病机制的全面认识，是二陈汤立法组方以至成为“治痰总剂”的前提。
　　综上所述，宋人融合燥湿、理气、降逆、和胃等治痰法则以及半夏与陈皮、茯苓、生姜、甘草等配伍经验，从而创制了《局方》二陈汤。