“脾主统血”与营卫

□ 周东浩  山东临沂市中医医院

　　“脾主统血”较明确的说法来源于明朝薛立斋，在其《薛氏医案》中说：“心主血，肝藏血，而其统在脾”，脾所以能统血和其运化水谷精微的原始功能相关，武之旺在《济阴纲目》里说：“大抵血生于脾土，故云脾统血”。
　　在中医理论中，营卫和气血是相通的，吴谦在《订正伤寒论》中曾言及“营卫二者，皆胃中后天之谷气所生，其气之清者为营，浊者为卫。卫，即气中剽悍者；营，即血中精粹者。以是定位之体而言，则曰气血，以是流行之用而言，则曰营卫。”《黄帝内经》也明确提出营卫皆由脾胃所运化吸收的水谷精微化生而来，如《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”。
　　“脾主统血”实际上是强调了卫气对营血的固摄作用。卫气为阳，营血为阴，卫阳对营血的运行具有约束、调节作用。《素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也……凡阴阳之要，阳密乃固；阳强不能密，阴气乃绝。”
　　若卫阳功能失常，“阳强不能密”，司开合失职，就可能导致营血不循常道，溢出脉外。临床上卫阳功能失常又可分为过强、过弱、滞涩几方面：卫阳过强则容易携营血突破脉管约束，由此引发血热妄行出血；卫阳过弱，统摄营血无力，则气不摄血，营血可能自行溢出脉外，所谓“脾不统血”主要指“气不摄血”；卫气滞涩引起的营血变化主要是血瘀，当然血瘀也可以伴发出血，这主要是因为营卫阻滞，脉道不利，导致营卫别走旁道，这时候要以活血止血的方法来治疗。
　　既然“气不摄血”是由卫气过弱引起来的，那么为什么“气不摄血”中医不去调卫却来补脾呢？现代凝血因子缺乏的出血性疾病，都要明确是缺乏哪些凝血物质，以采取相应措施。现代西医出血性疾病的原因有近百种之多，尚且还不包括许多原因不明的出血，其中的变化非常复杂。对出凝血系统这样高度发展的自组织系统来说，虽然有着众多的活性因子和复杂的相互关系，可是各种各样的不同的血细胞却由同一种造血干细胞产生，众多的活性因子也不外乎由脂肪、蛋白质、糖或维生素等几种营养物质变化而来，因而保证干细胞造血所需要的各种营养物质的充分供给是保证这些活性因子的自我更新和调控正常进行的重要条件之一。
　　《黄帝内经》把脾胃功能的调整作为调控营卫自组织系统的重要措施，在脏腑理论体系中把脾胃推崇到至高无上的地位，就像李中梓在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》所形容的：“安谷则昌，绝谷则亡。犹兵家之有饷道也，饷道一绝，万众立散；胃气一败，百药难施。一有此身，先资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之根本在脾。”在疾病过程中防御系统的更新和扩充是非常快速的，而这需要非常充足的物质供应，否则就容易发生整体的紊乱甚至崩溃。
　　“脾主统血”除了脾胃为营卫生化之源的原因以外，还有一层原因，就是脾胃之气与营气、卫气在中医理论中有一定的混同。金元时期的李东垣在《黄帝内经》脾胃学说的基础上，以补土立论，提出以胃气统括诸气的观点：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之元气，此六者皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”这样营卫就和胃气混同起来。由于营卫与脾胃的密切关系，这一概念的置换得到了中医界的接受，这对维护当时中医理论的自洽性有一定的意义，但也正因为如此，营卫却进一步逐渐淡出了人们的视野。后世医家纷纷自创新说，君火、相火、阴火等新名词不断出炉，然而由于这些新的学说没有引入新的研究方法，反而造成了明清之际中医概念混乱的局面。叶天士的卫气营血学说中的“营”、“卫”和《内经》营卫的原义相比已经有所改变，成为外感热病发病过程的两个阶段，这种概念的不同也是应该重视和区别的。由于脾胃之气和营卫气在中医理论中有一定混同，所以中医调理脾胃的治疗很多并不是作用于饮食物的消化吸收，而是和免疫调控相关了，现代关于脾胃的研究也证明了这一点。