复脉汤与“复脉辈”的临床应用

□ 张明雪 辽宁中医药大学附属医院
 
　　复脉汤即炙甘草汤，出自汉代张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇，其条文云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其证是因寒邪损伤心阳所致。心阳虚衰，失于温养，鼓动无力，心动失常，故可见心中悸动不宁。心主血脉，心阳虚弱，无力鼓动血脉，则脉气不相接续，故脉象结代。治疗应益心气，温心阳，滋心阴，养心血，以复脉定悸。复脉汤以炙甘草为君药,配伍人参大补元气；桂枝温通经脉，助阳化气；生地黄、阿胶补血，滋阴润燥。总之,本方以炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气；生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥；姜、桂、酒辛温，具有温通心阳，通行血脉之功。诸药合用，温而不燥，通阳而不伤阴，滋阴而不损阳，阴阳调和，共奏益气温阳，滋阴养血，复脉定悸之功。本方为阴阳气血并补之剂，凡属阴血不足，阳气衰惫，心气虚弱者，均可加减应用。复脉汤中“复脉”之重点,在于复脉中之阳。

　　复脉汤的临床应用

　　近年来，复脉汤广泛应用于心血管系统疾病，主要治疗心律失常（早搏、心动过缓、房颤），病毒性心肌炎，病窦综合症，扩张性心肌病等。也常用于汗证、白细胞减少症、季节性低血压、特发性血小板减少性紫癜等。复脉汤治疗以虚为主的心脏病疗效显著。但由于心脏病症状较多，因此临证时要注重药物的加减运用。如出现心前区憋闷疼痛，连及后背，可合用栝蒌薤白半夏汤，并加葛根、厚朴、枳实等以助其宽胸散结，行气通阳。如出现气虚便溏，可去生地、麻仁，加山药、茯苓、白术以健脾利湿。如出现头晕，耳鸣，头胀痛，可合用天麻钩藤饮以平肝潜阳。此外，要重视方中清酒的应用，清酒能够温通经脉行药势，亦能佐制生地滑肠之弊，增强药性。

　　复脉汤的衍变与“复脉辈”的化裁运用

　　1．复脉汤的衍变

　　自复脉汤创立以后，常用于治疗以“脉结代，心动悸”为主症的临床疾病，如孙思邈用其“治虚劳”病，症见“汗出而闷，脉结悸”；《外台秘要》用治热病伤阴的肺痿；《张氏医通》用治“虚劳少血，津液内耗，心火自炎，致令燥热乘肺，咯唾脓血”的病证。

　　至清代之叶天士，进一步阐发了立方之意，扩大了临床应用。应用重点主要是肝肾阴血亏的虚证，于仲景之论虽有阴阳缓急之异，但善师仲景之法，变通、扩大而用之，且具创新之举。叶天士《外感温热篇》指出:“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”并在《临证指南医案》中提出“顾阴液，须投复脉”，临证之时，每根据辨证减去参、桂、姜、酒等味，变刚柔相济之方为“柔缓之法”。

　　2．“复脉辈”的化裁运用

　　吴鞠通在《温病条辨》中结合临床经验，在复脉汤的基础上进行药物加减变化，创造出加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等一系列复脉辈方剂，用于温病后期肝肾阴亏之证，更好地发挥了临床疗效。吴鞠通说:“在仲景当日，治伤于寒者之脉结代，自有取于参、桂、姜、枣以复脉之阳，今伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也，用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”

　　加减复脉汤  由《伤寒论》炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒加白芍而成，以甘润存津立法，为滋阴养液之方，用于治疗温热病深入下焦，肝肾阴伤。方中炙甘草益气扶正。地黄、麦冬、白芍、阿胶养血滋阴退热。麻仁润燥。主治下焦温热伤及肝肾之阴者。

　　一甲、二甲、三甲复脉汤  温病热在下焦，出现阴虚热炽，阴液下泄，症见便溏者，则宜滋阴固摄，当选一甲复脉汤，方由加减复脉汤去麻仁加牡蛎而成。若真阴欲竭，虚风将起，证见手指蠕动者，治宜滋阴潜阳，以加减复脉汤加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱，以滋阴潜阳熄风，名二甲复脉汤。方中以加减复脉汤诸药复其阴，用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热，重镇潜阳，以熄虚风。若兼心中憺憺大动，甚则心中痛，脉象细促，此乃温热伤阴，阴亏已甚，虚风内动，治宜滋阴熄风，用三甲复脉汤主之，即在二甲复脉汤中加生龟板一两以助滋阴熄风之力。

　　大定风珠  临证若见神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势者，为真阴大亏，虚风内动，急宜味厚滋补之品以滋阴养液，柔肝熄风，用大定风珠主之。

　　大定风珠是由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子味酸性温，有益气敛阴，益精，养五脏之功，乃生津之要药，收敛之妙品，鸡子黄能补脾精而益胃液，具有滋阴润燥，养血熄风之功，两药合用补阴液而熄内风。麦门冬、生地黄、白芍滋阴柔肝。龟板、鳖甲滋阴潜阳。麻仁养阴润燥。牡蛎平肝潜阳。五味子、炙甘草酸甘化阴。诸药相合，有滋阴养液，柔肝熄风之效。原书方后加减云：“喘加人参；自汗者，加龙骨、人参、小麦；悸者加茯神、人参、小麦。”可见，气虚明显时，可加用人参补气生津，龙骨、小麦收敛固涩以止汗，茯神开心益智，安魂养神以治心悸。

　　大定风珠中有麦冬、五味子，再加人参即成生脉散，合二方于一剂之中，兼俱滋阴养血，潜阳熄风与补气生津，敛阴固脱之功，是挽回阴阳俱亡的急救之方。诸方分症有异，主律相同，故统称“复脉辈”。