中医辨证标准化研究的进展

顾星　湖南中医药大学
 
　　长期以来，中医对证的指标和标准一直模糊不清，证候的诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的前提和基础。传统中医理论对证候缺乏客观化的认识，致使中医文献中证候的名称、类型、诊断特征复杂多样，这为中医基础研究和临床应用带来了极大不便。病名不规范，不仅临床诊断和疗效判断缺乏统一准则，同时对中医学的发掘继承、学术发展以及对外交流，都有一定的影响。

　　国家标准的制定

　　规范化、标准化是科学研究的基础，也是一门学科成熟的标志。以朱文锋教授为主制定的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》，是中医标准化工作的重大突破。其主要作用有：

　　规范证名  临床上通用而又比较完整、规范的证候名称，一般是由病位与病性的60项左右具体内容相互组合而构成的，如肝胆湿热证、脾肾阳虚证等。凡规范的证名，必有病性，一般应有病位。有时为了构成四字一句的证名语法习惯，亦常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、犯、亏、衰等。至于心肾不交、阳明腑实、水不涵木等概念，虽名称特殊，但其病变实质仍属辨证基本内容的范畴。

　　由辨证基本内容组成的证难以统计，临床上也并非各辨证要素可以任意组合，因而需要有一些常用的规范证名，以适应于临床辨证。中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语—证候部分》，共收临床常见证800条。这些证名以脏、腑、体病位为主进行归类。

　　收集病名  中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(以下简称“国标”)，共收载除骨伤科以外的各科疾病930种。其中外、妇、儿、皮肤、肛肠、眼、耳鼻咽喉口腔等科的病名，绝大部分都是沿用中医学历史上已有的名称，已为大家所熟悉。内科病名由于长期以来中医界只依据教材所载50种左右病(症)进行诊断取舍，因而对“国标”所定一般属于内科的约270种病名，有许多属于未闻、未见，很不熟悉，甚至产生怀疑，以为不是中医病名。不知其病名，对其所指病变的本质缺乏认识，则必然影响其临床运用。

　　形成软件  根据中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》所定疾病、证候、治法等内容，在原有“辨证论治电脑系统”的基础上，研制成“WF-Ⅲ中医(辅助)诊疗系统”。该诊疗系统建立起了辨证论治与辨病论治的整体方案，使病、证、症结合，理、法、方、药俱备，全面反映了中医诊疗的基本规律。该软件编制有病状1000种，疾病病种460种，辨证要素60项，常见证候170种，标准证候1700个，演绎证候5000余个，常用方剂670首，常用中药(含中成药)720种。对病情可从辨证、诊病、辨证要素、主证等多个角度进行分析诊断和治疗处理，有10种诊疗方案可供医生选择。

　　创立辨证新体系

　　辨证论治是中医学的特色和精华，体现了中医理论的先进性和科学性。辨证是论治的前提，辨证准确与否，是决定临床疗效的关键。但中医辨证的普遍规律、思维认识特点至今还未被深刻揭示，其科学内涵尚未得以凸现和规范，从而严重影响辨证论治的传授和继承，制约了中医诊疗水平的提高，限制了中医学的发展。

　　朱文锋教授通过对前人辨证经验的继承与挖掘，在研究中医辨证原理和辨证内容的基础上，创立一种以证素为核心的辨证新体系——证素辨证。这一新体系揭示了辨证的普遍规律、实质与特点，可涵盖以往诸种辨证方法的实质内容，更符合临床辨证的思维原理，学习时容易掌握，临床时便于操作，能灵活地辨别处理各种临床证候，克服了以往古今诸法混用、概念欠确切、内容不完整，甚至相互矛盾、错杂的弊端。

　　“证素”，即辨证的基本要素。朱文锋教授认为“证素”是通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。在揭示辨证原理与规律的基础上，构建以证素为核心的辨证新体系。根据临床实际，辨别以往各种证名间的异同，并选定由基本项目相互组合构成若干种常见而具体的规范证名，各证名在辨证基本内容上均有不尽相同之处。同时将若干种证名分为基本实证类、基本虚证类及以脏、腑、体部位为主进行分类。这样便抓住了辨证的核心——辨病位、辨病性，统一了辨证的基本内容，从而建立了完整统一的辨证体系。这一辨证体系，具有纲领性强，灵活实用的特点。

　　辨证统一新体系在研究中医辨证思维原理和基本规律的基础上，通过对症状、体征的整理，到明确辨证的60项基本内容——辨证要素，由辨证要素组成800个规范证名，然后以病位为纲进行证候归类，从而创立了一种完整统一的辨证新方法。这一辨证统一体系的创立，对中医学术是重大的发展。

　　发展趋势

　　虽然辨证论治很重要，但它仍有许多不足之处，如：归类辨证论治的方法有七八种之多，相互错杂而不统一；证只是病变某阶段的本质，对疾病全过程的本质认识不足，因而诊断的预见性不够；有的疾病客观检查异常，但临床上缺少主观症状，从而无症可辨；有的病情虽有一定的症状与体征，但病变的位置与性质仍难明确，形成无证可辨的情况；过分强调辨证论治，则束缚了其他认识的发展，如所谓同病异治、异病同治，实际上形成重证轻病的误导，而视病为可有可无。

　　中医诊断指征本质特征的抽取和把握是其规范和标准的关键前提。但在研究他们的本质特征时，应力求在技术上有所突破，在理论上有所创新，从新的角度去研究和认识。完善、统一中医诊疗体系中病、症、证的编码。目前已有国家标准的病证命名和编码，应在此基础上进一步研究、完善并加以推广应用。