阻塞性黄疸的中医治疗新探

□ 龚  昭  武汉市中西医结合医院

　　阻塞性黄疸是指由各种原因导致肝内外胆管机械性梗阻所致的黄疸，包括结石、肿瘤、炎症、寄生虫与先天性畸形等。临床上一般是指那些存在机械梗阻原因使胆汁流出受阻又需要外科治疗的肝内外胆管阻塞所致的黄疸，即为“外科黄”。寻找保护肝脏功能、促进胆汁排泌及代谢、治疗阻塞性黄疸的中医临床治疗方法成为探索及发展传统中医药运用的一种新思路。
　　湖北省武汉市中西医结合医院腔镜外科将中医中药创造性的运用于阻塞性黄疸的治疗，已是在临床工作中做出许多有益探索和尝试，取得了很好的临床效果。并申请通过了湖北省卫生厅中西医结合专项课题《中医中药结合ENBD治疗阻塞性黄疸》从实验和理论的高度进行了更充分的论证。
　　阻塞性黄疸统属于中医学“腹痛”、“胁痛”、“黄疸”、“蛔厥”等范畴，认为其成因是肝胆气郁，湿热壅滞，胆汁郁积，煎熬成石，或热毒炽盛，化腐酿脓，或虫体内扰，上窜胆道，导致肝胆阻塞，腑气不通，引发本病。胆总管为胆囊之延续部分，中医并无此论述，其相关疾病散见于“胁痛”、“黄疸”等相关论述，胆附于肝，为奇恒之府，亦藏亦泄，以通降下行为顺，受肝之余气而藏为胆汁，赖肝之疏泄而排于小肠以助消化，肝主疏泄，性喜条达。若因寒温失调，肝郁气滞，湿热蕴结，日久煎熬成石，胆汁排泄受阻，贮留而不泄则泛溢肌肤，发为黄疸,闩久还可热郁尘火，热腐成脓，热毒内陷而生变症。中医认为湿热蕴结于肝胆，肝络失和、胆不疏泄，故胁痛口苦：湿热中阻，升降不利，则胸闷纳呆，恶心呕吐。肝开窍于目，肝火上炎，则目赤：湿热交蒸，则出现目黄，身黄，小便黄赤；且有舌苔黄腻，脉弦滑数，均为一派肝胆湿热之象。
　　在临床诊疗方面，主要采用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的影像学、介入学检查措施，以明确梗阻原因。经内镜逆行胰胆管造影，简称ERCP，是十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。胆道和胰管共同开口于十二指肠乳头，十二指肠镜经口插入十二指肠内，找到乳头，将造影管通过乳头插入胆管或胰管后注入造影剂，使胆道或胰管显影，从而达到诊断胆道和胰腺疾病的目的。西方医学主要着重研究其阻塞性黄疸疾病的病因治疗，手术治疗受到梗阻部位，肿瘤侵袭范围，患者年龄和全身状况等诸多限制，手术切除率低，因此腔镜技术介入方法为缓解症状和接受进一步治疗赢得了时间。针对有介入或手术指征的病例，力争以介入或手术方式清除梗阻病灶、解除梗阻，而对不具备手术条件的病例多采用姑息性治疗，如胆道内支架(Biliary Stent)、胆肠吻合等方式予以解决。而对肝功能的保护，体内蓄积胆汁酸的代谢，胆汁的排泌的治疗上，仅仅依靠西药制剂，治疗费用高，治疗时间长，疗效不够理想。
　　阻塞性黄疸的发生，从六淫来看，以湿邪为主，多为湿热，亦有寒湿，《金匮要略·黄疸病篇》曰：“黄家所得，从湿得知。”但阻塞性黄疸除了湿，更要突出一个“瘀”字，瘀血、痰浊瘀阻胆腑，不通则痛，不通则黄。从脏腑来看，不外乎肝胆脾胃受之于湿热、疫毒及饮食不节所致；病理产物多为瘀血与顽痰。阻塞性黄疸由于胆汁排入肠道发生障碍，胆道内压力升高，胆汁从肝细胞和毛细胆管逆流入血窦，使血中结合胆红素显著增加，引起全身皮肤黄染和脏器功能损伤，病情发展快；不仅如此，阻塞性黄疸还造成机体发生内毒素血症、肝脏血流动力学改变、氧自由基、肿瘤坏死因子、钙稳态失调等因素从而破坏了肝脏细胞、损害肝脏功能，进而导致机体各种酶学改变(丙氨基酸氨基转移酶、腺苷脱氨酶、碱性磷酸酶)、各种化学介质改变(白三烯、前列环素等)、各种细胞因子改变(肿瘤坏死因子、干扰素等)，从而对机体其他脏器如：肾功能、肺功能、胃肠道功能的产生影响。基于上述中西医病机和理论，将阻塞性黄疸病人的证型分为阳黄之湿热蕴蒸型、热毒炽盛型；阴黄之寒湿阻遏型、痰瘀交阻型四类。

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