中医基础与临床不可分

——中医研究生教育之我见
□ 刘 承 北京中医药大学
 
　　中医的核心问题是提高临床疗效，临床疗效是中医的立足之本。但随着现代科技的发展，西医学的进步十分迅速，中医受到了很大冲击，临床阵地日渐萎缩，生存受到严峻的挑战。为此，一些有识之士提出，当前中医应千方百计提高其临床疗效，这无疑是十分正确的，但目前的中医教育存在一些弊端，不利于中医疗效的提高，笔者以研究生教育为例，对此作以探讨。

　　中医研究生教育始于上世纪70年代末，至今已有近30年的历史，在培养模式上大体经过三个阶段。第一阶段以培养师资为主，强调加强中医基本功；第二阶段强调现代科研和现代科学技术的学习；第三阶段强调培养实用型临床人才，比较重视临床能力和研究能力的训练。在中医研究生教育创始时期，当时正值全国高等中医院校恢复招生、中医师资奇缺，培养中医研究生最主要、最迫切的目的是要解决中医教育的师资问题，因此，中医研究生的培养目标，以培养师资为重点。上世纪80年代中期，社会对中医师资的需求已得到缓和，加之现代科研工作的条件也逐渐得到改善，普遍重视培养现代科研型中医研究生，无论基础学科或临床学科研究生，都开展了实验研究，把现代医学的检测方法和指标用于中医研究生的课题研究。至上世纪90年代初，随着单一的实验研究型中医研究生培养数量的增加，毕业生分配去中医药院校、中医药科研机构的比例逐渐减小，而临床上对中医研究生的需求量日益增大，科研型研究生已不适应临床的实际需要，继而转向注重培养临床实用型人才。近年来，又将医学学位分为临床专业学位和医学科学学位两类，临床专业研究生主要在临床医院培养，但由于中医院有西化的倾向，中医研究生临证能力的培养受到冲击。

　　中医研究生将是推动中医发展的重要力量，应该代表着中医界较高的水平，但目前相当部分的中医博士、硕士临床水平不高，解决临床问题的能力不能令人满意，与名老中医的水平尚有较大差距。原因是多方面的，其中与当前的中医教育方式有很大的关系。

　　目前的研究生教育，许多院校都分为临床型和基础型，临床研究生主要在临床中培养，对中医基础理论的学习就可以少一点，提高临床疗效的重任主要落在了他们的肩上。但目前的中医医院为了生存需要，西医已经占了很大的比重，对病人的处理是“西医打头阵，中医做陪衬”，因此中医临床研究生首先要系统地学习西医的处理方法，这当然也是必要的，无可指责。但他们花在中医理论学习上的时间就十分有限，久而久之，在他们的头脑中，西医的思维方式便占据了统治地位，用中医处理临床问题时已感到力不从心，只能照教科书对号入座，写病历收集中医四诊资料匆匆而过，对诊脉不能深究，辨证准确与否心里没底，开中药处方时很随意，不仔细斟酌药物的使用。疗效不好时，不从自己是否对中医理论有准确而完整的理解和把握上找原因，而是指责中医理论模糊，可重复性差。

　　基础型研究生又是如何培养的呢？要求他们对中医基础理论要深入学习，同时必须对现代医学理论和实验方法有所掌握，他们的研究方法是理论探讨和动物实验，临床机会基本上被剥夺了，可脱离临床的理论探索是枯燥的，有时自己也不清楚哪些理论是经得起临床检验，哪些是靠不住的。他们将来的工作去向主要是从事教学和科研工作。这套培养模式是仿照西医而来的，但中医与西医有各自不同的特点，西医学的解剖、组织、胚胎等学科，使用的研究方法都是看得到和摸得着的，非常具有质感和实观认识，可以采用实验研究的方法。中医实践性强，离开实践将很难发展，目前的动物实验方法是仿照西医而来，还没有成熟的中医证候动物模型，因而动物模型没有说服力，动物实验不是发展中医的主要手段。有人指责中医基础学科分化不全，并作为中医不科学的证据，但中医有其自身的特殊性，不能用一个标准来衡量；再者，学科的分化是自然形成的，人为的分化是不可取的，人为分化无异于拔苗助长。我们历来强调，发展中医应遵循中医自身的特点和规律。

　　探寻中医发展的历史轨迹，我们发现中医基础与临床是不可分割的。

　　首先，中医理论来源于临床观察和实践。中医理论是建立在对人体生理、病理长期反复观察和医疗实践的基础之上的，并吸收了当时先进的哲学思想———阴阳五行学说，中医理论绝不是凭空想出来的。

　　第二，中医理论的创新推动了中医实践的发展。中医重视经验，但同样重视理论的指导作用。不重视理论的创新，中医就不能发展。张仲景就批评过只重视经验而不重视理论的医生，“各承家技，始终顺旧，不念思求经旨，以演其所知”，而张仲景本人在思求经旨的基础上，在“凭脉辨证”的实践过程中，创立了六经辨证体系，从而推动了中医实践的发展。

　　第三，理论的学习、丰富和发展离不开临床。中医理论有时是十分抽象的，其美妙之处只有在临床中才能有所体会。著名中医学家王绵之曾讲过：“……关键是读书和临证，并把二者有机的结合起来。死读书是不对的，因为中医有许多理论和知识只有通过临证才能正确理解，至少在目前还别无他途。”可见学习中医离不开临床。而丰富和发展中医理论更离不开临床，温病学理论的奠基者叶天士，一生忙于诊务，简直是纯粹的临床家，卫气营血辨证体系正是在他丰富的临床实践基础上创立的，没有实践而要创立新理论是难以想象的。

　　现在，许多从事中医基础理论研究的人，他们很少从事临床工作，既不做医疗工作，也不做临床调查，他们的主要工作是做动物实验、搞课题，有完全脱离临床的倾向。许多老中医呼吁学习中医要早临床、多临床，但至今也没有完全落实。中医研究生教育的主要目标是培养高水平临床人才，可是我们的师资队伍中却有不少不精通中医临床的教师，这又怎么能培养出优秀的中医临床人才呢？

　　要解决这些问题当然有很多事情要做，但首先必须明白，当代中医的中坚是学验俱丰的名老中医，如果没有他们创造的卓越疗效，中医就不会被青睐，甚至无立足之地。今天的研究生队伍中，必须培养出未来学验俱丰的高级中医，这关系到中医的前途和命运。可是如果按照现有的培养方式，能实现这一目标吗？我们应该借鉴名老中医的成才之路，理论与临床并重。名老中医之所以疗效高，一是理论高深，二是经验丰富。所以应让搞基础的人有机会临床，搞临床的人也要深入对中医理论的学习。基础与临床必须紧密结合，划分基础与临床只能是的一种分工倾向，在学术上二者必须连为一体，而不能相互脱节。

　　当代中医泰斗邓铁涛教授，对如何学好中医有如下建议：临证－读书－思考－临证－总结提高（或实验研究），如此循环往复，终身实践是一条光明大道。这也代表了许多名老中医的观点，是经验之谈，值得我们借鉴。