血證論-卷二吐血第 4 页

咳血
肺主氣, 欬者氣病也, 故欬血屬之於肺, 肺之氣, 外合於皮毛, 而開竅於鼻, 外證鼻塞, 皮毛固閉, 則其氣反而內壅, 嗆出喉間, 發為欬嗽, 此外因之咳也, 肺之氣下輸膀胱, 轉運大腸, 通調津液, 而主制節, 制節下行, 則氣順而息安, 若制節不行, 則氣逆而欬, 此內因之欬也, 夫外因之欬, 不過其竅閉塞, 肺氣不得達於膚表, 於是內奔喉間, 而為欬, 其於肺之本體, 固未常受傷也, 至於內因之欬, 則由於制節不行之故, 蓋肺為金體, 其質輕清, 肺中常有陰液, 沖養其體, 故肺葉下垂, 如天道下際, 其氣澤之下降, 亦如雨露之下滋, 因之膀胱通, 大便調, 五臟六腑之氣, 皆得潤利而不壅遏, 肺氣通調之益也, 設肺中陰液不足, 被火剋刑, 則為肺痿, 肺葉焦舉不能下垂, 由是陰液不能垂之下注, 肺中之氣, 乃上逆而為欬, 此內因之欬, 難治之證也, 以上二者, 乃肺之本病, 自致咳嗽者也, 又有為他臟所干, 而亦欬嗽者, 則以肺為華蓋, 諸臟皆居其下, 故他臟痰飲火氣, 皆能上薰衝射, 使肺逆欬, 故內經欬嗽論, 詳別臟腑, 而總言之曰, 聚於胃關於肺, 病雖由於他臟, 而皆關於肺, 此肺之所以主欬嗽也, 人必先知欬嗽之原, 而後可治欬血之病, 蓋欬嗽固不皆失血, 而失血則未有不咳嗽者, 或外感失血, 病由皮毛, 內合於肺, 自應欬嗽, 或由胃中積熱, 火盛乘金, 氣上而欬, 或由肝之怒火上逆而欬, 此失血之實證, 必致欬嗽者也, 或由陰虛火旺, 肺失清肅之令, 痿燥作欬, 或挾脾過憂鬱, 心經虛火, 以致欬嗽, 或腎經陰虛, 陽氣不附, 上越而欬, 此失血之虛證, 不免欬嗽者也, 又有痰欬, 界在半虛半實之間, 又有氣欬, 屬在虛多實少之證, 或先咳而後失血, 或先失血而後欬, 或暫欬即愈, 或久欬不止, 種種不一, 必細推究之, 而於失血虛勞, 庶得調治之法。

一實欬, 外感風寒, 先見頭痛, 惡寒發熱等證, 仲景云, 欬而喘息有音, 甚則吐血者, 用麻黃湯, 李東垣師其意, 用麻黃人參芍藥湯, 可見欬嗽吐紅之證, 多有因外感者, 古法用麻黃, 乃劫病之劑, 且是氣分之藥, 於血分尚少調治, 須知欬固氣病, 然使不犯血分, 又何緣而失血也哉, 故必以兼顧血分為宜, 醫宗金鑑用蘇子降氣湯, 予則用小柴胡湯, 加紫蘇荊芥當歸白芍丹皮杏仁, 於氣分血分兩兼治之, 最得和表清裏之法, 火重秘結者, 加酒軍, 惡寒無汗者, 加麻黃, 胸?腰背刺痛脹滿者, 為有瘀血, 再加桃仁紅花, 蓋小柴胡, 為通利三焦, 治肺調肝, 和榮衛之良方, 加減得宜, 左宜右有, 凡血家兼有表證者, 以此方為主, 極為妥當, 普明子止嗽散亦可用, 但藥力薄, 不堪治重病, 如咳嗽輕帶血少者, 又須用此輕劑以調之, 斯為中病, 而不致太過, 止血者, 再加蒲黃藕節, 清火者, 再加枯芩寸冬, 降痰加尖貝茯苓, 降氣加杏仁枳瞉, 補血加當歸生地, 凡上兩方, 及加減之法, 皆為新病欬血而設, 其有外感既久, 陳寒入肺, 久欬喘滿, 因而失血者, 乃欬嗽氣逆, 牽動諸經之火, 以剋肺金, 肺氣亦能牽動胸背脈絡之血, 隨欬而出, 是病雖生於寒, 而實因寒動火, 治法但溫其寒, 益動其火, 宜清火疏寒, 面面俱到, 斯不差爽, 用千金麥門冬湯, 並小柴胡加蘇子冬花, 蓋寒中包火者, 宜小柴胡加減, 以清鬱火, 火中伏寒者, 宜千金麥門冬湯, 以搜陳寒, 或用細辛代麻黃, 再加黑薑五味, 尤去肺寒要藥, 但血證多忌剛燥, 更合枯芩寸冬玉竹瓜霜以柔之, 用去火中伏寒, 庶幾調劑得法, 然而寒在肺中, 久亦變從火化, 既化為火, 便當專治其火, 兼溫其寒, 是猶抱薪救火矣, 以上所論, 外感風寒, 變為欬血, 此證最多, 醫者誤治, 往往釀成癆瘵, 慎之慎之, 此外又有內受瘟暑濕熱者, 亦能攻發而為欬血, 其證身熱口渴, 小便不利, 胸腹煩滿, 與外感風寒相似, 治宜專清其裏, 忌發其表, 蓋此病皆襲人口鼻, 浸人脈絡, 伏留腸胃膜原之間, 不似傷寒, 從膚表入者, 故但用清裏之藥, 不可發表, 以張病勢, 裏清則表自和, 欬血自止, 人參瀉肺湯治之, 若其人素嗜厚味, 胃火炎上作欬者, 用犀角地黃湯, 加麥冬五味杏仁枳瞉藕節, 又或肝經怒火逆上, 侮肺作欬, 則用柴胡梅連散, 加青皮牡蠣蒲黃丹皮生地, 又有熱邪激動水氣, 水上衝肺, 欬逆不得臥, 或其人面目浮腫者, 仲景謂之風水, 用越脾湯, 血家風火相動, , 激水氣上升者, 毋庸以麻桂發表, 平肝風, 宜柴胡白芍桑寄生殭蠶青蒿荊芥薄荷之屬, 清肺火, 宜枯芩知母石膏天麥冬, 清肝火, 宜膽草黃柏, 清心火, 宜黃連炒梔, 治激動衝上肺中之水, 宜葶藶苡仁防己桔梗杏仁雲苓, 合此數品藥, 以求方治, 其於風火淚動水氣衝肺, 肺脹欬嗽之證, 乃為合宜, 蓋仲景越脾湯, 是治外感肺脹之法, 吾所論者, 乃血證內傷肺脹之法, 吾曾治數人, 有用瀉白散, 合葶藶瀉肺湯而效者, 有用二陳湯, 和知毋石膏荊芥蓴荷防己木通而效者, 有用小柴胡, 加荊芥紫蘇杏仁防己木通寸冬兜鈴而效者, 又丹溪云, 此證多係痰挾瘀血, 礙氣為病, 若無瘀血, 何致氣道如此阻塞, 以致欬逆倚息, 而不得臥哉, 用四物湯, 加桃仁, 訶子, 青皮, 竹瀝, 薑汁治之, 丹溪此論, 洵中病情, 蓋失血之家, 所以有痰, 皆血分之火, 所結而成, 然使無瘀血, 則痰氣有消容之地, 尚不致喘息欬逆, 而不得臥也, 血家病此, 如徒以肺脹法治之, 豈不南轅北轍, 丹溪此論, 可謂發矇振聵, 第其用四物湯加減, 於痰瘀兩字, 未盡合宜, 予謂可用通竅活血湯, 加雲苓桔梗杏仁桑皮丹皮尖貝, 小柴胡, 加當芍桃仁丹皮雲苓, 尤妥, 此皆血家欬嗽屬實證者, 再參兼欬嗽條更詳。

一虛欬, 肺為嬌臟, 無論外感內傷, 但一傷其津液, 則虛陰火動, 肺中被刑, 金失清肅下降之令, 其氣上逆, 嗽痰欬血, 變為肺痿重病, 吐白沬如米粥, 咽痛聲啞, 皮毛洒浙, 惡寒憎熱, 皆金損之證, 不易治也, 此病無論寒久變火, 火鬱似寒, 總以十藥神書保和湯治之, 蓋肺金火甚, 則煎熬水液而為痰, 水液傷, 則肺葉不能腴潤下垂, 其在下之肝腎, 氣又薰之, 肺葉焦舉, 不能制節, 故氣逆為欬, 氣愈逆, 所以久欬不止也, 此方潤肺滌痰, 止血和氣, 無論寒久變火, 火鬱似寒, 痰血痿燥等證, 皆統治之, 凡由外傷, 變作虛欬勞證者, 以此方為第一, 又有肺中陰虛, 本臟氣燥, 生痰帶血, 發為痿欬, 以及失血之後, 肺燥成痿, 痰凝氣鬱, 久欬不止, 此乃內傷所致, 不必治其餘病, 但補其肺, 諸病自愈, 用清燥救肺湯, 甘涼滋潤, 以補胃陰, 而生肺金, 肺金清潤, 則火自降, 痰自祛, 氣自調, 欬自止, 血枯加生地, 火甚加犀角, 痰多加貝母, 帶血加蒲黃, 以上二方, 於肺經虛火治法綦詳, 失血之人, 多是陰虛火旺, 照上治法者, 十居八九, 亦有一二屬肺經虛寒者, 內經云, 形寒飲冷則傷肺, 肺惡寒, 多漩唾上氣, 仲景用甘草乾薑湯治之, 然金匱自言遺溺小便數, 所以然者, 以上虛不能制下故也, 則明見有虛冷遺溺之實據, 乃用甘草乾薑以溫之, 且其脈必沈弦遲微, 痰必清稀泛溢, 不似清燥保和二湯所治, 故主溫藥, 吾謂可用六君子為主, 再加當歸白芍炮薑五味, 則於止欬止血皆宜, 脾經虛寒, 痰動欬嗽者, 此方亦宜, 若脾經虛火, 生痰帶血, 則宜逍遙散, 加寸冬藕節蒲黃, 若肝經虛火生痰帶血, 亦宜逍遙散, 加丹皮山梔五味, 又有腎經虛火, 生痰帶血者, 另詳唾血咯血門, 肝腎虛證, 均詳吐血門, 降衝氣條, 並詳見六卷欬嗽門。

一痰欬, 肺中痰飲實熱, 氣逆而欬血者, 揚湯止沸, 不如釜底抽薪, 瀉肺丸主之, 夫欬血之證, 未有不與痰為緣者, 人身之氣以運血, 人身之血, 即以載氣, 血少, 則氣多不能載之, 壅於內而為熱, 熱則水津被灼, 煎熬成痰。

是以火旺則痰盛, 痰盛, 則滯氣之往來, 氣阻則壅積, 而益生其熱, 故痰甚而火益旺, 此時補虛, 則助邪, 此時逐邪, 則重虛, 是惟攻補兼用, 庶幾兩得其治, 先用十藥神書消化丸, 臨臥, 用飴糖拌吞, 以攻其實, 即噙化太平丸, 以補之, 攻補兼施, 為除暴安良之妙法, 時醫但事滋補, 豈不誤了多人, 若病家兢業, 不敢用消化丸者, 可用二陳湯以初解之, 二陳降氣利水, 為袪痰通劑, 若欲兼利肺氣, 加杏仁蘇子桑皮, 欬逆倚息不得臥者, 為水飲沖肺, 肺葉不得下降, 加葶藶大棗, 若火甚者, 加瓜蔞霜黃芩老連, 火輕者加寸冬知母兼理風寒, 加柴胡荊芥防風, 兼理血分, 加當歸白芍丹皮桃仁, 上方皆是去實痰之治法, 又有虛痰, 乃肺經陰虛, 燥氣生痰, 粘著喉間, 滯澀聲音, 喘欬發熱, 脈細數者, 不宜滲利, 再傷水津, 但宜滋潤以生津, 津生則痰谿, 宜保和湯, 清燥救肺湯, 紫苑散, 如喉中有痰核氣核, 哽塞不得吞吐者, 為梅核證, 乃心火凝痰, 宜谿痰丸, 如牛蒡子, 香蘇飲加桔梗, 枳殼尖貝雲苓旋覆甘草, 亦治之, 又有胃中疼氣動膈, 證見胸?逆滿, 欬喘噦呃者, 失血家往往有之, 宜用礞石滾痰丸治之, 若胃中氣虛挾痰飲者, 宜旋覆代赭石湯, 兼治血分, 則加當歸白芍蘇木, 兼治火熱, 則加寸冬枯芩, 噦呃詳六卷, 茲論痰欬, 未及備載, 痰欬之證, 又在肝氣上逆, 干犯肺經, 挾痰滯氣, 以致咳嗽, 其證口若頭痛, 頰赤多怒, 兩?作痛, 宜溫膽湯, 加青皮白芥柴胡山梔, 若肝火橫決怒逆者, 加薑黃大黃, 若肝經虛火鬱而生痰, 宜用丹梔逍遙散, 加龍骨牡蠣阿膠貝母, 夫痰飲之病, 其標在肺, 其本在腎。

腎水上泛, 是為痰飲, 痰飲沖肺, 乃生欬嗽, 故治痰飲以腎為主, 腎經陽虛, 不能鎮水, 水氣泛上, 振寒喘咳者, 用真武湯, 加細辛甘薑五味, 若腎水因寒而動, 上凌心火, 心悸喘欬, 虛陽上浮, 咽痛面熱, 宜用苓桂朮甘湯。

加細辛五味, 溫寒利水, 然此乃單為痰飲立法, 血家陰虛陽亢, 多忌剛燥。往往以此等藥劑為忌即係腎陽不能化水, 以致便短, 喘欬, 痰飲上干, 亦只宜腎氣丸, 從陰化陽, 溫而不烈, 此方自宋元來, 莫不珍為至寶, 謂失血虛癆, 上熱下寒, 陽浮於外, 陰孤於內, 唯此方引陽入陰, 用藥神妙, 顧腎陽虛浮者, 此方誠為至寶, 若腎陰虛浮者, 此方又非所宜, 夫失血之人, 浮熱昏煩, 痰喘欬嗽, 多是真陰內虛, 陽無所守, 究陽之所以不守, 實由陰虛使然, 非陽虛也, 徑投此方, 陰未生而陽愈亢, 名為以陽生陰, 實則以陽促陰也, 如果上熱下寒, 外陽內陰之證, 則尺脈必微弱, 大小便必溏泄, 手足必清冷, 即渴欲飲, 亦是飲一溲二, 乃用此方最為神效, 設純是陰虛, 則此方又不宜用, 即欲以陽生陰, 亦只可少用桂附, 以反佐之, 如滋腎用知柏各五錢, 而桂只五分, 借以從陽引陰耳, 豈可多用桂附, 而助陽以敵陰哉, 若是腎中陰虛, 火上水升, 凝滯為痰, 則宜豬苓湯主之, 地黃湯, 加麥冬五味旋覆阿膠杏仁蛤蚧失膝, 亦仲景豬苓湯意, 而滋補之功尤多, 參看咯血門更詳。

一氣欬, 無痰無血, 但是氣嗆作欬, 乃失血家真陰虛損, 以致肺氣不斂, 腎氣不納, 其病至重, 最為難治, 審其由肺氣不斂者, 其人不能仰臥, 臥則氣逆而欬, 欬則心下煽動, 或肺葉偏枯, 則側臥一邊, 翻身則欬不休, 俱宜用清燥救肺湯, 加百合五味琥珀鍾乳石, 以鎮補肺金, 金得保養, 則能覆下收斂, 而氣自不欬, 審其由腎氣不納者, 其人短氣喘息, 陰火上衝, 兩顴發赤, 咽喉不利, 仲景謂失血脈數, 發熱而欬者, 不治, 即謂此陽不附陰, 氣不歸元之重證, 六味丸, 加沉香五味麥冬磁石, 以滋補鎮納之, 使氣既吸引歸腎, 而腎水滋生, 又有以封鎮其氣, 則氣自不欬逆矣, 或用腎氣丸, 加麥冬五味牛膝, 借桂附以引氣歸元, 陳脩園謂肺腎不交, 水天俱虛, 用二加龍骨湯, 加阿膠麥冬五味, 予按腎氣丸, 二加龍骨湯, 皆是腎陽虛, 肺陰虛, 上熱下寒之治法也, 若肺腎之陽俱虛, 元氣不支, 喘息困憊者, 則宜用保元湯, 加五味, 上二方, 又不恰切, 若肺腎之陰俱虛者, 上三方俱不中肯, 失血家氣喘欬逆者, 多是陰虛, 氣生於腎而主於肺, 肺陰足, 則氣道潤而不滯。

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