养血清润汤治疗原发性膝关节骨性关节炎的临床研究

【关键词】  骨关节炎；膝关节；中药疗法

　　原发性膝关节骨性关节炎是临床上最常见的退行性骨关节病，常伴有继发性滑膜炎。临床实践表明，养血清润汤治疗原发性膝关节骨性关节炎取得了较为满意的疗效，尤其对中、早期患者治疗效果尤为明显［1］。为进一步探讨养血清润汤治疗原发性膝骨关节炎的作用机制，2006-01—2007-05，我们对40例原发性膝关节骨性关节炎患者治疗前后膝关节滑液中透明质酸（HA）的含量进行对比观察，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  全部40例均为河北省中医院骨伤科门诊患者，均符合美国风湿病协会1986年制订的膝关节骨性关节炎的诊断标准［2］。男14例，女26例；年龄44～76岁，平均62.5岁；单膝发病24例，双膝发病16例，共56膝；X线分级［3］：0级3例，Ⅰ级14例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例。排除创伤、感染、代谢性和内分泌疾病等所导致的继发性膝关节骨性关节炎。

　　1.2  治疗方法  予养血清润汤。药物组成：当归、薏苡仁、威灵仙各20 g，白芍药、川芎、熟地黄、防己、秦艽各15 g，防风、苍术、黄柏、牛膝、栀子、附子各10 g，丹参30 g。以上药物均购于河北省中医院中药房，由药房煎药机(北京东华原医疗设备有限责任公司)加工，每剂装2袋，每袋150 mL。每日1剂，早晚饭前30 min各服150 mL。30日为1个疗程，治疗期间禁用任何其他治疗膝关节骨性关节炎的中西药物，同时嘱患者治疗期间加强患肢的无负重股四头肌功能锻炼。

　　1.3  观察指标  治疗前后膝关节滑液中HA的含量和治疗前后膝关节骨性关节炎严重性指数（ISOA）评分［4］。

　　1.4  膝关节滑液的提取及标本测定方法

　　1.4.1  专用膝关节滑液抽取套管针的制备  取20 mL注射器，取下针头作为套管；将50 μL微量注射器的针头作为套管针芯插入套管，两者基本嵌和，用普通刻度尺量出套管长于针芯的长度，用钢锉磨去长出的长度，再多磨掉2～3 mm，使微量注射器的针尖稍稍露出；要求套管针头的针尖部锉成60°锐角，针口呈楔形，打磨光滑无卷边。以上套管针包入膝关节穿刺包，灭菌备用。

　　1.4.2  膝关节滑液的采集  于8:00—9:00采集膝关节滑液，膝关节滑液采集方法按常规操作，在严格无菌条件下进行。分别于治疗前1日和治疗后30日，各抽取膝关节滑液1次。

　　1.4.3  HA测定  采用放射免疫法检测(放射免疫试剂盒购自上海第二军医大学海军医学研究所)，严格按操作说明测定。测量仪器为GC-1200γ放射免疫计数器（科大创新股份有限公司中佳分公司），每次测量均带HA质控及标准品，滑液标本需稀释（用含2%小牛白蛋白的磷酸盐缓冲液作1 000倍稀释）。自动数学模型采用四参数Logistic回归处理数据。

　　1.5  统计学处理  应用SAS 8.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验。

　　2  结果

　　2.1  治疗前后膝关节滑液HA的浓度比较  治疗前膝关节滑液HA浓度 (180.68±103.50) μg/mL，治疗后膝关节滑液HA浓度(248.6±227.8)μg/ mL,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2  治疗前后膝关节ISOA评分比较  见表1。

　　表1  治疗前后膝关节ISOA评分比较（略）

　　与治疗前比较，*P<0.01

　　3  讨论
   
　　原发性膝关节骨性关节炎临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，属中医学痹证范畴。目前临床多宗《内经》所言“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”及“肾主骨”理论，采用补肾壮骨、活血祛风、温经散寒法治疗。但由于原发性膝关节骨性关节炎的发生与年龄因素关系非常密切，这与痹证又有极大的不同，故不能单纯从痹证论治。
   
　　现代医学认为，骨性关节炎的发病与关节软骨破坏和修复有关。虽然在X线片上表现为骨赘生成，但从病理上看其最先病变部位为关节软骨、滑膜、软骨下骨等关节周围组织，而这些组织均属中医学筋的范畴。根据“肝主筋”、“膝为筋之府”理论，我们认为膝关节骨性关节炎属筋损之病，治疗应从养血润肝入手。养血清润汤正是基此理论组方而成，方中熟地黄、当归、川芎、白芍药养血润筋；黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、防风、防己、滑石、秦艽、威灵仙等清热利湿，消肿止痛。诸药合用，共奏养血润肝、利湿化浊之功。
   
　　现代医学认为，原发性膝关节骨性关节炎病变的核心环节是软骨损伤，而HA属黏多糖物质,是关节滑液及软骨基质的主要成分,滑液中HA主要由滑膜衬里细胞的B型细胞产生。滑液中正常浓度及正常属性的HA对维持关节功能起着重要作用。它能与糖蛋白结合附着于关节软骨表面,保护关节软骨，与蛋白质结合游离于关节液中,起润滑作用。大量实验研究证明，骨性关节炎患者滑液中的HA浓度、分子量及黏滞性均低于正常人群［5］。目前，关节腔内注射外源性HA（如常用药物施沛特等）已成为临床治疗膝关节骨性关节炎的一种常规治疗方法。本研究证实，养血清润汤不仅可以明显缓解膝关节骨性关节炎患者关节疼痛等临床症状，而且可以增加关节滑液中HA含量，增加关节滑液的润滑作用。提示养血清润汤具有一定保护关节软骨、延缓关节软骨退变的作用。我们认为，滑液中的HA含量升高是由于中药被机体吸收以后，激发了机体自身免疫系统，促使滑膜衬里B型细胞和单核吞噬细胞产生分泌HA，从而起到润滑关节、保护关节软骨、延缓软骨退变的作用。这是一种“内源性”HA，相对于外源性HA关节腔内注射，其作用时间更为长久。也从机制和临床上验证了用中药治疗膝关节骨性关节炎作用时间长久这一临床现象。由于养血清润汤系中药复方，究竟哪一种药物对增加HA含量起主要作用，由于客观条件的限制，本研究未做进一步深入研究，但这应是今后研究的主要方向。

【参考文献】
  　　［1］ 杜双庆，杜景华，张晶.养血清润汤治疗原发性膝关节骨性关节炎173例［J］.四川中医，2002，20(12)：62.

　　［2］ 曾庆徐，许敬才.骨关节炎的分类诊断和流行病学［J］.中国实用内科杂志，1998，18(2)：108-109.

　　［3］ Lawrence JS.Rheumatism in population［M］.London:Wiliam Heinemann Med. Books LTD，1997:153.

　　［4］ Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis［J］. Semin Arthritis Rheum，1991,20(6 Supp1 2):48-54.

　　［5］ Ghosh P.Hyaluronan and biochemical lesions of osteoarthritis［J］.Immunol Cell Biol,1996,74:A9-A12.