六味地黄汤加减治疗慢性肾衰竭尿毒症临床观察
【关键词】 尿毒症；肾功能衰竭,慢性;中西医结合疗法
慢性肾衰竭尿毒症是肾脏病的晚期表现,由肾气衰竭、湿毒内停所致。根据急则治其标的原则，除辨证论治外，多采用泻下降浊法，可使氮质代谢产物自肠道排除，因而减轻症状。2005-01—2006-06，我们在西医常规治疗基础上应用六味地黄汤加减治疗慢性肾衰竭尿毒症30例，并与单纯西医治疗30例对照观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择、诊断及中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［1］制定。
1.2 一般资料 全部60例均为本院肾病科慢性肾衰竭门诊患者，处于肾功能失代偿期和肾功能衰竭期，随机分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄19～75岁；原发病：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病6例，多囊肾5例，梗阻性肾病2例，高血压肾动脉硬化1例；中医辨证分型［1］：脾肾气虚8例，肝肾阴虚6例，气阴两虚12例，阴阳两虚4例。对照组30例，男16例，女14例；年龄21～71岁；原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病6例，多囊肾4例，梗阻性肾病1例，高血压肾动脉硬化2例，马兜铃酸肾病1例，肾移植术后慢性排异1例；中医辨证分型：脾肾气虚7例，肝肾阴虚6例，气阴两虚12例，阴阳两虚5例。2组病例一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予西医常规治疗。复方α-酮酸片4～5粒，每日3次口服；爱西特片5片，每日3次口服。均控制感染，血压高者降压，纠正水、电解质紊乱及酸中毒等，禁用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及其受体拮抗剂，低蛋白、低磷饮食。2个月为1个疗程。
1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上，应用六味地黄汤加减。基本方：熟地黄10 g，泽泻10 g，山茱萸12 g，牡丹皮10 g，山药15 g，茯苓15 g。脾肾气虚加红参末（日分2次冲服）3 g、赤芍药15 g、白芍药15 g、生黄芪30 g、当归12 g；肝肾阴虚加当归10 g、白芍药20 g、槐花12 g、藕节15 g、白茅根30 g；气阴两虚加党参15 g、黄芪30 g；阴阳两虚则加肉桂3 g、附子12 g。各型均每日1剂，水煎分2次服。2个月为1个疗程。
1.4 观察项目
1.4.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》［1］中慢性肾衰竭的临床研究指导原则。主症每一项按轻、中、重分别计2、4、6分，次症每一项按轻、中、重分别计1、3、5分。
1.4.2 化验指标 观察血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、内生肌酐清除率（Ccr）的变化及中医证候疗效。
1.4.3 药物安全性
1.5 中医证候疗效判定标准［1］ 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分≥30%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
1.6 统计学处理 采用 SPSS11.0中文版统计软件进行分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验；率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组中医证候疗效比较 见表1。
表1 2组中医证候疗效比较（略）
与对照组比较，P＜0.05
由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。
2.2 2组治疗前后血BUN、Cr、Ccr变化比较 见表2。
表2 2组治疗前后BUN、Cr、Ccr变化比较（略）
与本组治疗前比较，P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05
由表2可见，治疗组BUN、Cr、Ccr治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组治疗后比较，BUN、 Cr差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 不良反应 2组治疗后均未发现不良反应。
3 讨论
慢性肾衰竭是常见的临床综合征,它发生在各种肾脏病的基础上,至尿毒症终末期时各个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。西医治疗主要是限制蛋白摄入,控制高血压,维持水电酸碱平衡及维持性血液透析等。中医学理论认为，慢性肾衰竭尿毒症的主要病位在肾，肾主水而为气化之源。肾虚为本病的主要机理，肾虚则水泛。水湿之邪反困中土，浸渍脾胃，使脾气衰惫，故水蓄不行，败伤脾胃为本病临床所常见。尿毒症病变过程中水湿之邪久留，滞碍气血的运行，患者出现恶心、呕吐、乏力、腹部不适、贫血、出血倾向等表现。其病机错综复杂，常呈现虚实互见、五脏并损之局面，但仍以肾脏虚衰为根本之所在，本组辨证分型包括脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚及阴阳两虚，均有肾虚存在。 六味地黄丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由肾气丸减肉桂、附子而成，方由熟地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓组成，是滋阴补肾的祖方。本研究将丸剂改为汤剂，方中熟地黄甘柔补血，滋肾填精为主；辅以山茱萸滋养肝肾而固肾气，山药健脾益胃以助运化；泽泻淡泄肾浊，茯苓渗利脾湿，二味合用，以引浊邪下行，起“推陈出新”之用。现代药理研究证明，茯苓素可显著激活Na+-K+-ATP酶和细胞中总ATP酶，可促进机体的水盐代谢功能，且茯苓多糖具有增强免疫系统功能的作用［2］；牡丹皮凉肝泻火，以利山茱萸之养肝，补泻结合，开合相济。纵观全方，以补为主，重在补肾养阴，兼顾肝脾，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成。临床应用于尿毒症患者时，因患者多为肾阴亏虚，阴虚易生内热，方中熟地黄以生地黄易之更为妥切。生地黄性寒，滋阴兼有清热之功，且其滋腻碍胃之弊亦逊于熟地黄。临床上应针对不同辨证分型，根据病情随证加减，灵活运用，或活血化瘀，通络除滞，或改善微循环，抑制血小板聚集，或泻下排浊，清除体内毒素，减轻高血容量状态，针对尿毒症之病机，辨证施治。脾肾气虚型，加红参可补益脾气，改善气虚，可调节胆固醇代谢，抑制胆固醇的升高［3］；黄芪补气升阳，利水消肿，可促进肝脏白蛋白mRNA的表达，并且可扩张血管，增加血流量，降低血小板黏附率，改善微循环，可提高机体免疫力，降低尿蛋白，改善肾功能［4］；赤芍药可通畅血行，消瘀化滞；白芍药可补血，养阴平肝。诸药合用，脾肾气虚诸症可明显缓解。肝肾阴虚型，加当归活血补血，对前列腺素、免疫系统有调节作用，可改善肾实质细胞代谢，保护肾脏、改善肾功能［5］，而藕节、槐花等可止血化瘀，增强毛细血管的抵抗力，减轻其脆性［6］。气阴两虚型则加党参和黄芪，两者可补气养阴，扩张周围血管，保护肾功能［3］。阴阳两虚型，可加肉桂、附子而阴阳双补。对于有瘀血之症，可加丹参、益母草之类，以活血祛瘀，扩张血管，改善组织灌注，增加肾血流量，改善肾功能,减少炎性因子及生长因子的释放［5］。
本研究结果表明，六味地黄汤加减可显著改善尿毒症的症状、体征，对血BUN、Cr、Ccr也明显改善，不失为治疗慢性肾衰竭尿毒症的较好方剂。
【参考文献】
［1］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：712-715.
［2］ 金琦,曹静,王淑华.大剂量茯苓的药理作用及临床应用概况［J］.浙江中医杂志,2003,38(9):410-411.
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［4］ 崔明姬,徐学明,张睿.慢性肾功能不全患者血浆神经肽Y 变化及黄芪对其影响的研究［J］.白求恩医科大学学报,2001,27(2):164-165.
［5］ 丁安伟.现代中药临床手册［M］.南京:江苏科学技术出版社,2000:328-536.
［6］ 文丹,张金早,柯红,等.黄芪注射液治疗糖尿病肾病临床观察［J］.中国中医急症,2004,13(6):369-370.
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